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[臨床藥學] BMJ：因為哺乳造成的問題，問我就對了～乳腺炎、細菌感染、皮膚炎治療整理

May 25, 2014, 11:17 pm
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有人說，這是最美的畫面，我們是＂哺乳類＂動物阿！

回想到介門綱目科屬種的梗，人類 (human) 是要怎麼分類呢？答案在本文最下方

言歸正傳，BMJ上今天刊登了一篇針對哺乳併發症處理的文章，將常見的問題替各位整理出來囉～

(1) 乳腺炎 (mastitis)：Flucloxacillin 500 mg Q6H治療10~14天

(2) 乳頭細菌感染 (nipple bacterial infection): mupirocin軟膏，哺乳後輕輕少量塗抹

(3) 乳頭/乳房念珠菌感染 (nipple/breast candida infeciton):

- 媽媽: miconazole外用藥膏 或 fluconazole 150 mg QOD 口服3次(或100 mg QD治療10天)
- 嬰兒: miconazole外用藥膏 或 nystatin滴劑

(4) 乳頭痙攣 (nipple spasm): nifedipine OROS 20 mg QD

(5) 乳頭皮膚炎 (nipple dermatitis): 中強效類固醇，哺乳後塗抹

(6) 乳量不足: 可以考慮使用domperidone 10~20 mg PO TID治療



剛剛過完母親節，除了"媽媽我愛妳"之外，對有哺乳困擾的媽媽們～也需要您更多關心喔！

資料來源：BMJ 2014;348:g2954. http://goo.gl/uFVXhm.

答案：人類是動物界、脊索動物門、脊椎動物亞門、哺乳綱、獸亞綱、靈長目、簡鼻亞目、人科、人亞科、人屬、智人
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[FDA警訊] Dabigatran與較低中風、死亡風險有關，但增加腸胃道出血風險！

May 25, 2014, 11:19 pm
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並不意外，結案！

嗯...這樣好像有點太過簡略，還事描述一下故事源由好了～

美國食品藥物管理局 (FDA) 於美國時間5月13日發佈一則警訊，新型抗凝血藥物dabigatran (Pradaxa)可以降低中風、死亡風險，但付出的是腸胃道出血風險...

FDA表示，收納134,000位參加醫療保險、65歲以上成人的觀察性研究結果，這項針對年長 (高出血風險) 的研究發現，使用dabigatran與較低的中風、死亡風險有關，但也與較高的腸胃道出血相關...

與使用warfarin的受試者相比，使用dabigatran：

缺血性中風 HR 0.80 (0.67-0.96)
顱內出血風險 HR 0.34 (0.26-0.46) 　
重大腸胃道出血 HR 1.28 (1.14-1.44)
急性心肌梗塞 HR 0.92 (0.78-1.08)

巷子內的就知道，就項分析結果與之前同樣是FDA說的不一樣喔！

FDA於2012年11月2日發佈一則警訊，當時利用保險資料庫與FDA自家引以為傲的＂Mini-Sentinel pilot of the Sentinel Initiative＂機制得到的分析結果與現在的不同...

資料來源：FDA Drug Safety Communication: Update on the risk for serious bleeding events with the anticoagulant Pradaxa (dabigatran)　http://goo.gl/zeqFN4

當然～2012年時，FDA的這項分析引起許多討論，許多人認為，怎麼跟從前瞻性隨機分派研究得到的結果部一樣？

在JAMA Intern Med上還曾有一番討論，合併隨機分派研究結果顯示，使用dabigatran顯著增加腸胃道出血風險 (RR 1.41, 1.28-1.55)[圖]



資料來源：JAMA Intern Med. 2014;174:150-151.　http://goo.gl/1SHIZt

於是呢，又陷入一番論戰～不過目前可以得知的是：

(1) 年長 (>65歲) 確實是使用dabigatran出血的高風險群，使用務必特別小心！

(2) 不同研究結果不一致，最可能的原因在於＂P (patient)＂不同，以及方法不同 (研究設計、分析)

FDA再次提醒，根據目前證據，使用dabigatran的好處 (降低中風、死亡風險)仍高於壞處 (重大出血、腸胃道出血)，不應該隨自停藥～

請注意～因為dabigatran增加腸胃道出血風險的機轉並不是透過胃酸，也不是直接刺激腸胃道，因此吃胃藥(制酸劑)或PPIs類藥物理論上沒有幫助喔～

資料來源：FDA study of Medicare patients finds risks lower for stroke and death but higher for gastrointestinal bleeding with Pradaxa (dabigatran) compared to warfarin. http://goo.gl/kOmEDe
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[臨床藥學] Lancet：昏厥病人並不常規建議使用“昏迷雞尾酒 (coma cocktail)”

May 25, 2014, 11:21 pm
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早期教科書都會寫到，除了維持生命徵象 (不是陽光、水、空氣啦！)

對於昏迷的病人，有一招叫做“昏迷雞尾酒 (coma cocktail)”，網路上也很多相關資料～

請自行Google「昏迷雞尾酒」喔...

但時隔多年，這個雞尾酒已經不被鼓勵常規使用喔！

Lancet上最近刊登一篇有關昏迷病人處置的綜論 (急診、重症病例報告居家必備)...

內容提到“昏迷雞尾酒”已不再被建議，這個雞尾酒沒有馬丁尼也沒有新加坡長官，使得是：

(1) 維生素B1 (thiamine)：為了wernicke's encephalopathy
(2) 葡萄糖 (glucose)：為了低血糖
(3) Naloxone：為了鴉片類藥物過量
(4) Flumazenil：為了BZD (鎮靜安眠藥物) 過量
(5) Physostigmine：為了抗膽鹼藥物過量

附註：每本教科書的“配方”不同，請務必喝酒不開車，開車不喝酒～

不被常規建議的原因在於，其中部分藥物並沒有顯著效果，因此，更新版的建議是：

- 請記得檢驗血糖，並快速治療低血糖 (請愛用葡萄糖)
- 臨床病徵像鴉片類藥物過量，再給予naloxone
- BZD類藥物拮抗劑治標不治本，且可能加重BZD類藥物戒斷症候群
- Physostigmine與其他專一性解毒劑，不常使用 (容易用錯)，甚至沒有比「支持性療法」好

文章中也附上診斷與處置急性昏厥的建議噢，請見附圖～



雞尾酒...還是留著下班慶功喝好囉～

資料來源：The Lancet Published Online April 22, 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62184-4
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[實證醫學]＂耐受性良好 (well-tolerated) ＂這句話，看看就好，千萬別當真!

May 25, 2014, 11:23 pm
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在醫學文獻理面常常看到這一句話，某某治療的耐受性良好，到底什麼是耐受性？良好的定義在哪裡？

還是，吃不死人就算是耐受性良好？

臨床腫瘤學期刊 (journal of clinical oncology; JCO) 最近刊登了一篇短文，讀者投書說，最近在JCO上刊登的一項臨床研究結果，這篇研究之前於美國腫瘤醫學會 (ASCO) 年會時以壁報 (poster) 方式發表，當時，摘要裡面寫到...

"合併bevacizumab加上pemetrexed，相較於只使用bevacizumab作為非扁皮細胞非小細胞肺癌 (NSCLC)的維持治療，耐受性是良好的..."

出現了！

過了將近半年，完整報告刊登於JCO上，猛然一看，當初所說的"耐受性良好"，結果是加上pemetrexed後，嚴重不良反應 (第三級以上) 發生率多了一倍 (37.6%與18.4%)...

當初說的"耐受性良好"，根本一點都不好～

事實上，這類"騙很大"的差異，並不罕見，研究者指出，114篇隨機分派研究的完整報告中，10%與之前發表的摘要不同...

且幾乎偏向實驗組 (灌水灌很大)，因此，聰明睿智的讀者們，應儘量避免只看摘要就進行醫療決策，很危險阿！

資料來源：When the Abstract Reports a Well-Tolerated Treatment, the Data Should Support It. JCO 2014; 32: 478-9. http://goo.gl/RBFXoG
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[醫療App] 美國糖尿病醫學會 (ADA) 第二型糖尿病治療指引App (Android)

May 25, 2014, 11:24 pm
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連續介紹了幾個iOS (iPhone/iPad) 專用的醫療App，真是令人羨慕 (令沒有iPhone的人)，一定要介紹一個Android系統的平衡一下啦！

這一款＂免費＂的App是美國糖尿病醫學會 (ADA)每年恆例更新的第二型糖尿病治療指引～

以老牌Skyscape為App骨幹，表格與圖片都可以正常顯示喔～

對糖尿病照護有興趣的趕快下載喔～

資料來源：http://goo.gl/T4F25O
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[重症醫學] JAMA說：輸血是院內感染的一個重要原因～特定族群少輸點血，有益健康

May 25, 2014, 11:32 pm
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又要上班囉，怎麼治療週一症候群阿？

輸血，尤其是輸紅血球 (red blood cell transfusion) 是醫院裡面非常常見的醫療行為...

但是，到底什麼時候要輸？(血紅素) 多低才要輸？這幾年才有比較具體得的答案...

現在的概念是沒事別亂輸，沒有特定狀況，例如持續出血、休克等等， 一般可以耐受到低一點的血紅素值再輸～

日前的JAMA上，刊登了一篇系統性綜論，這項分析比較較為嚴格 (restrictive) 與較為寬鬆 (liberal)的輸血策略，對健康照互相關感染風險的影響...

分析結果發現：

(1) 嚴格相較於寬鬆，可以顯著降低感染風險 RR 0.82 (0.72-0.95) 換算NNT為38人
(2) 針對骨科手術、敗血症病人進行的研究，嚴格的輸血策略帶來顯著較低感染風險的好處

- 骨科手術 RR 0.70 (0.54-0.91)
- 敗血症 RR 0.51 (0.28-0.95)

但對心臟疾病、一般重症、上消化道出血、體重過輕的早產兒進行的研究則沒有顯著差異...

資料來源：JAMA. 2014;311(13):1317-26. http://goo.gl/xd3fRR

要讀與進行系統性縱論的門檻並不高，但要應用，一定要仔細看清楚，因為沒有統計異質性並不能代表沒有臨床異質性啊～

合併不同貧血成因的疾病，加上研究數目及樣本數目，很容易就讓讀者誤解，有時候，合併起來不如一個一個看來的實際喔～要...小...心...

補充：

2014/5/26 更新：有關AABB輸血指引原文如下

(1) The AABB recommends adhering to a restrictive transfusion strategy (7 to 8 g/dL) in hospitalized, stable patients (Grade: strong recommendation; high-quality evidence).

對住院、相對穩定的病人，建議較嚴格的輸血閾值 (7~8 g/dL)。

(2) The AABB suggests adhering to a restrictive strategy in hospitalized patients with preexisting cardiovascular disease and considering transfusion for patients with symptoms or a hemoglobin level of 8 g/dL or less (Grade: weak recommendation; moderate-quality evidence).

有心血管疾病的住院病人，應遵循較嚴格的輸血閾值，當有 (貧血) 症狀或血紅素低於8 g/dl，可以考慮輸血。

(3) The AABB cannot recommend for or against a liberal or restrictive transfusion threshold for hospitalized, hemodynamically stable patients with the acute coronary syndrome (Grade: uncertain recommendation; very low-quality evidence).

血行動力學穩定的住院急性冠心症 (ACS) 病人，目前並無足夠證據支持會反對較寬鬆或嚴格的輸血閾值。

(4) The AABB suggests that transfusion decisions be influenced by symptoms as well as hemoglobin concentration (Grade: weak recommendation; low-quality evidence).

輸血的決策應該同時考量症狀與血紅素值。

資料來源：Ann Intern Med. 2012;157(1):49-58. http://goo.gl/4A5OYx
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[臨床藥學] BMJ：目前證據並不支持懷孕補充益生菌可以預防小朋友氣喘～

May 25, 2014, 11:34 pm
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傳說中，益生菌 (probiotics) 有許多神奇的功效，除了調節免疫外，還有許多醫療人員會建議孕婦補充，預防小朋友氣喘～

很可惜的，這項說法，並未獲得證實～媽媽希望透過補充益生菌來降低小朋友氣喘發生風險，目前看來是一場空...

根據發表在BMJ上的一篇系統性綜論，研究者們收集9項隨機分派研究，共3,257位小朋友發現：

(1) 媽媽補充益生菌並不能降低小朋友日後被診斷氣管的機率 RR 0.99 (0.81-1.21) I2=0%
(2) 同樣的，也不能降低哮喘 (wheeze) 機率 RR 0.97 (0.87-1.09) I2=0% (9項研究，1,949位小朋友)
(3) 補充益生菌後，小朋友日後發生下呼吸道感染的風險為1.26倍，但未達統計顯著水準

且，絕大多數的研究品質欠佳，主要與沒有完整追蹤有關～

因此研究者們認為，目前證據並不支持懷孕補充益生菌可以預防小朋友氣喘喔！

常常都是這樣，理論→細胞/動物實驗→人體實驗→臨床應用，是很長遠的一條路，＂益生菌＂與＂維他命＂最厲害的地方，就是名字取得好～(就一副沒病強身的感覺)

資料來源：BMJ 2013;347:f6471. http://goo.gl/nAjdUz

附註：這項分析中，使用的益生菌包括常見的比非德氏菌與乳酸菌，次組分析中也並沒有看到哪一類的益生菌比較有效，高低劑量比較結果差異不大，斷念～
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[無法分類] 研究：YouTube上，有關血壓控制建議的影片，三分之一是誤導的！

May 25, 2014, 11:36 pm
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現在取得資訊的管道太多，你想要文字圖片訊息，可以上FB，要影片，可以找YouTube...

最近的美國高血壓學會 (ASH) 上有一篇很有趣的小研究，作者們發現，YouTube上，有關血壓控制建議的影片，竟然有三分之一是誤導民眾的！

作者們搜尋YouTube，發現與高血壓有關的影片多達300,000個，研究者們針對400個最多人瀏覽與最相關的影片，接著由兩位醫師評比這些影片，結果發現：

(1) 33%的影片有錯誤誤導 (misleading)，包括替代療法，例如針灸、按摩、甚至是大蒜！？還有許多營養補充品

(2) 當然，還是有許多影片是不錯的啦！這些影片絕大多數來自官方或學術組織

所以呢～網路資訊多，還是要維持您的判斷力，另外，選擇可信的資源也很重要喔～

資料來源：BP Advice from Dr YouTube: One-Third of Videos 'Misleading' http://goo.gl/iS5fpH
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[臨床藥學] NEJM：Rosuvastatin無助於敗血症引起的成人呼吸窘迫症候群 (ARDS)

May 25, 2014, 11:37 pm
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傳說中的抗發炎聖物之一，就是statin類藥物，過去有許多觀察性研究或小型隨機分派研究結果顯示，statin類藥物可能有助於敗血症，雖然研究結果不一，但普遍＂認為＂可能有某些莫名的幫助？

今天NEJM上刊登了一篇想要證明這個理論的研究，這項隨機分派雙盲研究收納：

(1) ARDS接受呼吸器治療
(2) 符合敗血症診斷標準

的重症病人，比較rosuvastatin (40 mg後每天20 mg)與安慰劑，對60天住院死亡率、使用呼吸器天數的影響～

很可惜的，這項研究在期中分析 (一種期中考)時就因為沒有顯著效果而中止，預計收納1000人，但於745人時中止，結果發現：

- 60天住院死亡率無顯著差異 28.5%與24.9% (P=0.21)
- 使用呼吸器天數無顯著差異 15.1天與11.0天 (P=0.96)
- 免於器官衰竭天數有＂統計上＂顯著差異

免於腎衰竭　10.1±5.3天與11.0±4.7天 (P=0.01)
免於肝衰竭　10.8±5.0天與11.8±4.3天 (P=0.003)

資料來源：N Engl J Med. online published on May 18, 2014.　http://goo.gl/twXqkh

隨後的主編評論，特別針對同樣刊登於NEJM的另一項simvastatin用於預防中重度COPD急性發作的研究進行討論，主編認為，傳統上以觀察性研究作為日後隨機分派研究的題材，這樣的做法可能值得探討～

也提到最近熱門的＂海量資料 (big data)＂，但似乎...扯遠囉～

根據目前的資料，Statin類藥物使用於敗血症相關的ARDS，並沒有傳說中的好處喔！結案～
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[無法分類] JAMA：海量資料 (big data)可以協助醫學研究，但個人隱私...就再說囉...

May 25, 2014, 11:38 pm
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海量資料 (big data) 這一詞最近非常熱門，是繼＂雲端科技＂後，另一個熱門的關鍵字

事實上，我們每天都生活習慣，可能都默默的被記錄下來～

有觀海量資料的wiki：海量資料的規模通常是大到無法以人工在合理時間內處理的資訊量～

你今天看了哪些網站？敗了什麼東西？信用卡的消費習慣？喜歡打電話給誰？傳了什麼訊息？所有健康、就診、用藥紀錄，都隨著數位化、網路化而一覽無遺～

這些＂海量＂的資料，可用於測試許多＂假設＂，例如...

(1) 病人的FB好友人數是否會影響生活型態與對藥物治療得遵從性？

(2) 手機記錄的運動量是否與使用降血脂藥物反應相關？

除非你過著原始人的生活，不用手機，不上網路，不用信用卡，不使用電子病歷...不然...可能沒辦法完全保障你的隱私...

JAMA上昨天刊登一篇文章，告訴我們從哪些資料庫或網站可以收集到這些資料，仔細一看，還真可怕阿～

趕快看看你不知不覺中＂提供＂了多少資料貢獻給全人類喔～

資料來源：JAMA. Published online May 22, 2014.　http://goo.gl/IXeVTw
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[臨床藥學] NEJM：囤積癖 (hoarding disorder)是一種精神疾病，應該要接受治療喔！

May 25, 2014, 11:40 pm
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你的身旁有超級捨不得丟東西，然後不知不覺中，家裡堆了一座阿里山的人嗎？

小心，這可能是囤積癖 (hoarding disorder)喔！

這一期的NEJM上刊登了介紹囤積癖的文章，告訴我們囤積癖是一種精神疾病，應該要接受治療喔！

囤積癖的症頭是：

(1) 他們無法丟棄東西，住家經常堆積成山，即使這些東西他們根本不需要！

(2) 通常有睡眠障礙，因為床也被佔滿了，經常睡在廚房、廁所等可以容身的地方

(3) 他們不願意尋求協助 (不然就不會堆那麼多東西了)，且不覺得這樣有什麼問題

NEJM上列出了可能的鑑別診斷，包括

(1) 強迫症 (OCD)：但OCD大都是怕髒或是感覺丟了就不完整 (feelings of incompleteness)

(2) 收集癖 (normative collecting)：收集癖有主題，經常是很聚焦的，但囤積癖就不是這樣了；收集癖會有系統性的收集方法，但囤積癖專注的是找以及整理，但是囤積癖把東西搬回家之後，就堆著～自然而然就變成一座山了！

其他差別與比較請見附圖～

囤積癖是可以治療的，但最困難的是他們不覺得這麼做有問題，自然而然難以接受治療...治療的方式包括：

- 認知行為治療 (cognitive behavioral therapy)，例如團體治療、支持團體等
- 藥物治療：我們所熟知的SSRI，但是並沒有太多數據支持其療效



疑！家裡的東西好像越來越多了，然後每一件都捨不得丟ㄟ...難道...

資料來源：N Engl J Med 2014;370:2023-30.　http://goo.gl/e1YWHv
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[臨床藥學] BMJ：根除幽門螺旋桿菌可能降低胃癌風險，特別是亞州人～

May 25, 2014, 11:42 pm
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挖！今天天氣真好，玩了一天之後也來補充一些知識吧！

幽門螺旋桿菌 (H. pylori) 可以說是腸胃道最重要的細菌之一，諾貝爾獎得主已經證實這與消化性潰瘍有關...

藥物根除幽門螺旋桿菌的效果約介於80~90%之間，此外，幽門螺旋桿菌與胃癌 (gastric cancer) 的關係一直是相關研究的大熱門喔！

最近的BMJ上刊登了一篇系統性綜論，告訴我們以藥物根除幽門螺旋桿菌可能降低胃癌風險...尤其是亞洲人喔～

這項研究收納了6篇隨機分派研究，共6,497位受試者，以藥物根除幽門螺旋桿菌：

(1) 顯著降低胃癌風險 (RR 0.66; 95% CI, 0.46-0.95)
(2) 不同國家預防效果有差，亞洲人的需治人數 (NNT) 為15人，美國女性要多達245人
(3) 並不會影響胃癌死亡或所有原因死亡風險


分析結果如下：



 資料來源：BMJ 2014;348:g3174. http://goo.gl/AVSQrM

提到幽門螺旋桿菌與胃癌，當然就要提到陳秀熙老師的研究囉，這項在馬祖進行的研究，利用藥物根除幽門螺旋桿菌，發現胃癌風險下降25%、消化性潰瘍降低67.4%、食道炎降低6%...

這項結果也被這篇系統性縱論引用喔！

資料來源：Gut 2013;62:676-82. http://goo.gl/67c0lF

別急著走開，還有常用根除幽門螺旋桿菌藥物整理喔～
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[臨床藥學] NEJM：根除幽門螺旋桿菌就看我～幽門螺旋桿菌藥物治療整理

May 25, 2014, 11:44 pm
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昨天提到最新研究顯示，藥物根除幽門螺旋桿菌可能降低胃癌風險 (這是個好題目喔！)

尤其是收納亞洲人種的研究，NNT只有15人！

分享刊登於NEJM上的幽門螺旋桿菌藥物治療整理～

[表一] 標準起始治療，包括目前最常用的三合一療法，以及根除機率更高的接續療法 (sequential therapy)

[表二] 起始治療失敗後的第二線治療




附註：PPIs類藥物的"療癒劑量" (healing dose)
- Esomeprazole 20 mg PO BID (或40 mg QD)
- Pantoprazole 40 mg PO BID
- Lansoprazole 30 mg PO BID

資料來源：N Engl J Med 2010;362:1597-604. http://goo.gl/JmWtkW

2014/5/25 更新：補充由台灣大學與國家衛生研究院專家們進行的研究，針對台灣地區居民，接續療法根除率高達9成喔！

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23158886/
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[瞎扯蛋] Lancet：重金屬搖滾雙面人請小心硬膜下顱內出血～

July 7, 2014, 2:18 am
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嚇！重金屬搖滾雙面人出現了！

今天的Lancet上刊登了一篇病例報告，一名男性，參加重金屬搖滾演奏會後，持續性頭痛，頭部電腦斷層掃瞄一看，不得了了，竟然是硬膜下顱內血腫 (subdural haematoma)！

沒想到重金屬搖滾的劇烈搖頭 (headbanging)，除了可能造成顱內血腫外，還可能造成頸動脈剝離 (carotid artery dissection)、骨折 (odontoid fracture)

這位病人的腦部電腦斷層長這樣：



這...難怪我桌上的搖頭娃娃搖到頭都掉下來了..我嚴重懷疑這位病人...根本是撞到前面人的頭啊！

資料來源：http://goo.gl/GQEfbl
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[EBM] 利益衝突或廠商贊助的研究應該納入評讀內容嗎？

July 7, 2014, 7:44 pm
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這篇研究是廠商贊助的，可能有＂bias＂

幾乎每次的期刊討論都會聽到這句話，利益衝突 (conflict of interest) 與經費來源 (source of funding)是項原罪嗎？

昨天參加了醫策會舉辦的文獻查證競賽，也有專家提出這樣的看法～

剛好，去年底，被視為實證醫學重鎮的考科藍 (Cochrane) 專家們也針對這個問題進行了激烈的討論...

他們討論的主題是：應該把經費來源放到偏誤風險工具 (risk of bias tool)中嗎？

專家們提出了正反兩極的看法：

認為要的，理由是：

(1) 目前的工具不足以偵測經費來源可能造成的問題

資料來源：Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;12:MR000033. http://goo.gl/fpchpr

(2) 即使所有研究都是廠商贊助的，研究結果仍然可能因為＂誰贊助的＂而有差異

認為不要的，理由是：

(1) 廠商贊助或有利益衝突就列為＂偏誤風險 (可能有問題)＂太過果斷

(2) 廠商贊助或利益衝突可能產生的偏誤，例如偵測偏誤 (detection bias)仍可以偏誤風險工具中偵測，更何況，工具中還有＂其他偏誤 (other biases)＂這一項

您在閱讀 (或評讀)期刊時，會將誰贊助的？跟是否有利益衝突列入是否相信的重要依據嗎？

附註：目前為止，考科藍偏誤風險工具尚未納入經費來源作為可能的偏誤風險

考科藍專家贊成意見：http://goo.gl/pSqWPh

考科藍專家反對意見：http://goo.gl/Hbmoh5
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[EBM] 競賽必看！那些年，我們在醫必厭競賽中常犯的10個錯誤！

July 7, 2014, 7:45 pm
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又到了醫必厭 (EBM)競賽的考季，分享一下你我都會犯的醫必厭競賽10個錯誤：

錯一：花太多時間介紹豐功偉業

雖然豐功偉業不計分，也是官方要求的 (目的在於讓大家喘口氣)，但過多的豐功偉業...也沒有用啊！

錯二：「PICO」中的＂O (outcome)＂永遠都是死亡率

＂O＂有很多種，可以是死亡率/存活率、臨床事件、生活品質等等，不是只有一個＂死＂字可形容阿
...

錯三：治療、預後、診斷、病因型問題搞不清楚

Dabigatran用於預防心房顫動引起的中風會部會增加腸胃道出血風險？

這是治療？預後？病因？型問題

錯四：誤用錯用了神聖的金字塔

每個人的簡配，實證金字塔，到底要從上而下？還是從下而上？還是根本沒有方向可言？這個金字塔到底對檢索的效率有什麼影響？還是只要擺著就代表加分？

如果搞不清楚，建議別用了阿！神聖的金字塔留在教科書上就好囉～

錯五：誤以為用比較多的資料庫就完勝

常常聽到，我們查了A資料庫、B資料庫、C資料庫、D資料庫、E資料庫，誤以為資料庫就贏了！或是用了某個資料庫就完勝！事實上根本不是阿！

在C資料沒找到，D資料庫不符合，E資料庫找到的沒時間看，充其量只是代表＂效率不彰＂啊！

選擇該用的，有充分的理由，得到合適且有效率的結果，不是更好嗎？

錯六：評讀工具就是一切

有用的都知道，評讀工具 (apprasial tool)只是基本，常常有問題看不出來～導致幾乎每個人評出來都＂Yes＂＂Yes＂，但最後在結論時，卻又非常心虛 (怪怪的～)

錯七：像文章般的關鍵字

又一過於不及，要的是＂適當的＂關鍵字，而非＂誇張的＂關鍵字，實證臨床執業上不會用的，就不應該出現～

您會在檢索引擎裡面＂手動＂輸入這些關鍵字嗎？

Dabigatran[tiab] OR desirudin[tiab] OR edoxaban[tiab] OR rivaroxaban[tiab] OR apixaban[tiab] OR betrixaban[tiab] OR YM150[tiab] OR razaxaban[tiab] OR "dabigatran etexilate"[Supplementary Concept] OR "desirudin"[Supplementary Concept] OR "edoxaban"[Supplementary Concept] OR "rivaroxaban"[Supplementary Concept] OR "apixaban"[Supplementary Concept] OR "betrixaban"[Supplementary Concept] OR "razaxaban hydrochloride"[Supplementary Concept] OR "factor Xa, Glu-Gly-Arg-"[Supplementary Concept] OR "KFA1411"[Supplementary Concept]

不會吧！(會我也不相信)

錯八：證據等級只是虛晃一招

邏輯是：挑選較能解決問題的文獻→嚴格評讀→決定證據等級 (LOE)→決定建議強度 (SOR)

但常常看到，證據等級超高，最後又不建議，或是證據等級很差，最後又說應該做，然後醫療團隊會細心的照顧您 (病人)

這...

錯九：生命是無價的！

凡事都有代價，運動也要有器材 (總要有雙鞋吧！)、也可能受傷，沒有哪一項介入措施是完全不用代價的，在評估成本效益時，不能救了一命就是無價啊！

錯十：不疾不徐有時候才是最恐怖的

雖然我們都知道穩重、不疾不徐的演講是很好的典範，但，講不完的時候，打分數的評審們，比台上的參賽者還緊張啊！請配速一下，評估一下每個部份大約要花多少時間，才是比較保險的做法～

這些錯，我也犯了不少阿～
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[重症醫學] JAMA：創傷性腦損傷，紅血球生成素、輸血對預後沒有幫助

July 7, 2014, 7:51 pm
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創傷性腦損傷 (traumatic brain injury; TBI) 後常常有貧血的問題...

說到貧血也真奇怪，幾乎沒有一個研究顯示用藥物或是輸血增加血紅素是有幫助的...

但是看到那個數字越來越低，心裡就不開心！

今天的JAMA上刊登了一篇階層性隨機分派研究 (factorial randomized trial)，研究們想要看TBI後，以紅血球生成素，或輸血，會改善病人預後嗎？

答案如同其他研究一樣，沒有！

兩種紅血球生成素療程與安慰劑相比，對神經功能預後 (Glasgow Outcome Scale) 並沒有顯著影響...

 


而輸血閾值 (10 g/dL或7 g/dL)，對神經功能預後同樣沒有顯著影響，但較高的輸血閾值，栓塞風險較高 (增加13.7%風險，NNH 7人)...

TBI後使用紅血球生成素在咱們這裡 (突然怪腔) 應該是不太可能。但在一次證明人類對貧血的忍耐程度超乎我們的想像，光治療那個數字，是在自我安慰阿！

資料來源：JAMA. 2014;312:36-47.　http://goo.gl/cGa3n1
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[醫療App] 別再用內建瀏覽器檢索PubMed囉！試試看免費的PubMed On Tap吧！

July 7, 2014, 7:56 pm
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你曾經有用內建瀏覽器檢索PubMed的痛苦經驗嗎？雖然PubMed mobile可解決部分問題，但功能太過於陽春常為人詬病～

試試看這款App吧，PubMed On Tap，除了基本的檢索功能外，結合PubMed Central的全文服務，可以取得許多期刊全文喔！

別再用瀏覽器檢索了啦！

iTunes下載連結：http://goo.gl/VomdQw
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[臨床藥學] C型肝炎治療新藥大整理 2014年版

July 7, 2014, 10:34 pm
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C型病毒肝炎 (Viral hepatitis C)，傳統上使用干擾素 (interferon) 與抗病毒藥物 (ribavirin)治療～

但，不與時俱進怎麼可以呢？陸續有許多新藥發展中，您知道幾種呢？

快看BMJ上精心整理的C肝治療藥物整理表吧！是時候更新了！別再只有干擾素了～


圖一：C型肝炎病毒的一生 (Life cycle of hepatitis C)


HCV與肝細胞 (hepatocyte) 上的共受體互動，讓病毒以細胞內嗜 (endocytosis)的方式進入肝細胞，接著就是喧賓奪主地利用宿主細胞的配備，開始大量複製並釋放病毒了！

圖二：C型肝炎病毒的基因體、蛋白產物與相關標的藥物 (HCV genome, protein products and inhibitors)

HCV的基因體可解碼出三種結構性蛋白 (左邊)與七種非結構性蛋白 (右邊)，目前研發中的抗病毒藥物主要對抗NS3、NS4A、NS5A、NS5B等等非結構蛋白

圖三：臨床使用或正在研究中的C型肝炎治療藥物 (Newer hepatitis C agents)

目前已經核准上市的包括：

NS3/4A蛋白酶抑制劑：telaprevir、boceprevir、simeprevir
NS5B抑制劑：sofosbuvir

資料來源：BMJ 2014;349:g3308. http://goo.gl/5H27Hz (免費下載全文)
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[EBM] 讀者指引：評讀工具中的＂結果精確嗎？＂該如何判斷？

July 8, 2014, 6:28 pm
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小編長久以來的經驗，絕大多數醫必厭 (EBM) 朋友不知道怎麼判斷評讀工具 (critical apprasial tool)中的＂結果精確嗎 (How Precise Are the Results)？＂

評讀文獻時，主要要看的就是偏誤 (bias = 系統性的誤差)與隨機誤差 (random error)兩檔事～

隨機誤差隨著樣本數目變大而減少，因此，在臨床研究中 (包括隨機分派研究或綜合分析)，隨機誤差通常以＂信賴區間 (confidence interval)＂描述

結果精確嗎？的標準是＝

＂透過研究結果的信賴區間上下限，考量如果上下限為事實時，會如何建議病人？＂

因此，如果上下限在會建議病人接受這項介入時，那前提必須是結果精確的，反之，則是不精確 (所以不建議)

舉個例子來說：

非心臟手術前使用乙型阻斷劑 (beta-blocker)研究結果如下：




在非致命性心肌梗塞 (nonfatal myocardial infarction)部分，每1000位病人，會減少14位發生這件事情，其信賴區間介為減少6位到減少20位

代表如果為真，最少減少6位，最多減少20位～

此時，臨床醫師必須考量這樣的效益大小，我會建議病人接受這項介入嗎？或以經驗，病人會接受這樣的介入嗎？

當然，這個判斷是＂主觀的 (subjective)＂，考量的是價值 (values) 與偏好 (preferences)～

可是，臨床決策 (clinical decision making)就是＂權衡 (trade-off)＂好壞處、考量價值、偏好的結果，佐以研究證據，才能做出＂客觀環境下的主觀判斷＂～

再看死亡 (death)或中風 (stroke)風險，使用乙型阻斷劑，可能從不影響風險 (信賴區間為0)到增加風險，因此，臨床醫師或病人們應該不會接受可能增加風險這回事，所以對於這樣的信賴區間，不影響風險到增加風險的決策可能不同，因此判斷為不精確 (imprecision)

這樣在判斷上就比較容易理解了吧！

資料來源：JAMA. 2014;312(2):171-179. http://goo.gl/DxTaZU
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