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[臨床藥學] BMJ：Tranexamic acid (TXA) 用於急性腸胃道出血證據不足

March 2, 2014, 2:18 am
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腸胃道出血 (gastrointestinal bleeding) 是急診、加護病房非常常見的惡魔！

除了輸液復甦、內視鏡治療外，止血藥物部分會用到的就是TXA～

TXA的作用機轉是抑制血漿素 (plasmin) 的作用，因此減少血栓 (blood clot) 分解，過去曾有系統性綜論 (systematic review) 顯示，外科病人使用TXA止血，顯著減少輸血需求 (減少38%)～

資料來源：BMJ 2012;344:e3054. http://goo.gl/xmklqy

那用於腸胃道出血同樣無往不利嗎？BMJ上的研究者們統整了目前研究結果，綜合7項隨機分派研究結果，TXA相較於安慰劑，顯著降低上消化道出血病人死亡風險 (RR 0.66; 95% CI 0.47-0.93)

資料來源：Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18;1:CD006640. http://goo.gl/F34ca3

到這裡只拿80分喔！仔細檢視收納的7項研究中，僅有1項做到隱匿分派 (allocation concealment)，另外7項研究可能有選擇性偏誤 (selection bias) 的問題，因此，整體的品質並不好～

這些都會降低證據品質，以及我們對這項介入的信心！

研究者們進行了TSA (trial sequential analysis)，計算出足夠的資料量應該要5500位病人，因此，即使這項分析結果達統計顯著差異，可能是偽陽性 (false positive) 的結果喔～

未來？目前有兩項正進行中的隨機分派研究或許可以協助釐清這個問題，分別是TAUGIB與HALT-IT研究，後面這項研究預計收納高達8000位病人 (祝好運！)

最後，面對不確定 (uncertain) 的證據，臨床工作人員該怎麼辦？不確定的證據代表目前的結論很可能因為之後的研究結果而改變，因此，TXA並不應該常規用於治療上消化道出血，如果使用， 必須權橫好處 (止血) 以及可能的風險 (栓塞，尤其是高齡病人) 喔！
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[臨床藥學] 觀察性研究：PPI類藥物比起H2RA類藥物，與較高的腸胃出血風險有關

March 2, 2014, 2:20 am
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標題真是索然無味阿！我也好想下個＂標＂是：

＂PPI類藥物預防潰瘍不但沒效，還增加感染風險！＂或是

＂無良預防潰瘍藥物，不但傷身還沒效！＂

PPI (protom pump inhibitor)類藥物與H2RA (histamine-2-receptor antagonist) 是最常被用來預防重症病人壓力性潰瘍 (stress ulcer)的藥物～

過去，收納比較這兩類藥物隨機分派研究的系統性綜論，綜合14項研究 (共1720位受試者)顯示，PPI類藥物在降低臨床顯著上消化道出血效果比H2RA類藥物好～且未顯著增加院內肺炎風險...

資料來源：Crit Care Med. 2013;41(3):693-705. http://goo.gl/K9PtPy

但是呢，總是會需要"現實世界 (real-world)"的數據～這一期的JAMA內科期刊 (JAMA Intern Med)上登了一篇觀察性研究...

這項研究利用一資料庫 (The Premier Perspective database)的資料，配合診斷碼以及給藥記錄，並利用PSM (propensity-score matching)的方式配對，再以多變項迴歸模式 (multivariate regression model)校正可能的影響因子～

分析結果顯示，PPI類藥物，比起H2RA類藥物...

(1) 腸胃道出血風險增加2倍 (OR 2.24; 95% CI 1.81-2.76)
(2) 肺炎風險增加1.2倍 (OR 1.2; 95% CI 1.03-1.41)
(3) 困難梭狀桿菌 (C. difficile) 感染風險增加1.3倍 (OR 1.29; 95% CI 1.04-1.64)

資料來源：JAMA Intern Med. Published online February 17, 2014.　http://goo.gl/46VgvQ

肺炎、感染風險增加，符合假設 (降低胃酸殺菌效果，增加感染風險)，但腸胃道出血不降反增該怎麼說？

(好想用LINE抱頭痛哭的貼圖)

當然，觀察性研究，尤其是這類利用病歷資料庫的回溯性研究，經常會被"碎念"的還是那兩個老問題，就是診斷碼編碼，以及適應症偏誤 (indication bias或稱confounding by indication)，作者們也以統計方式校正或配對...

面對研究結果不一致，該怎麼辦？我們可以選擇相信其一 (通常是比較優的)，或是將不同的研究結果都納入考量，這牽涉到心理層面，比較感性的，通常會擇一相信 (也就是相信自己所相信的)，比較理性的，通常會兼容並蓄～

真理只有一個，真相也只有一個，但我們 (人類)可能永遠也不知道真相在哪裡？

2014/2/20 更新：修改PSM = propensity score matching
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[很誇張] 研究結果：Wifi可能降低精蟲活動力、造成精蟲DNA片段化

March 2, 2014, 2:22 am
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A：你在幹嗎？

B：用筆電上網啊！

電磁波是否會影響生殖人力，一直都是醫學界的謎團之一，一項"不有趣"的實驗性研究想要替我們探索這個問題的答案～

這項實驗收集29位健康男性的精液樣本，捐贈的精液經暴露在Wifi 4小時，再與同一位捐贈者的精液比較～

研究發現，暴露在Wifi的精子，相較於對照組，精蟲活動力顯著較差，精蟲DNA片段化 (fragmentation)　的問題也比較嚴重！

附註：DNA片段化常被用於當作精蟲健康的指標之一

趕快把電腦關起來，Wifi關掉，為了...的健康...這一篇不用嚴格評讀啦～

資料來源：Fertil Steril. 2012 Jan;97(1):39-45.　http://goo.gl/x8mexL
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[臨床藥學] 考科藍研究結果：沒有證據顯示銀杏對周邊動脈疾病有益

March 2, 2014, 2:23 am
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快過年囉，銀杏 (Ginkgo biloba) 自古以來被認為對血液循環很好，每逢佳節時，也一直是孝敬父母的保健"聖品"～但...真的有效嗎？

更新至2013年3月的考科藍系統性綜論 (Cochrane Systematic Review)，研究者們噁心瀝血希望替銀杏說說話，卻發現，對已經患有周邊動脈疾病 (以間歇性跛行為主) 的病人來說，沒有顯著臨床上的好處～


【研究結果小整理】
研究類型：收納隨機分派研究的系統性綜論

收納資料：11項研究共477位間歇性跛行病人，平行對照比較銀杏對跛行行走距離 (absolute claudication distance; ACD)影響

附註：ACD為此類研究常見的指標，代表最大行走距離～(相較於無痛行走距離，可能是仍然很痛的情況喔～)

研究結果：ACD無顯著差異64.5公尺 (95% CI -1.8~13.07公尺)

結論：目前並無證據顯示銀杏 (或萃取物)有助於改善周邊動脈疾病喔～

限制：有顯著發表性偏誤 (publication bias)，根據過往經驗，未被發表的大都是"無效"的研究，因此可能使目前結果過於"樂觀"喔～(啥！已經有點悲觀了，還樂觀...)

當然，每次都會有這樣的聲音，這是用來"預防"、"保養"、"養生"等大無敵功效，但很可惜的，同樣沒有資料或研究證據可佐證...

如果您要問，(1) 有資料，但目前看來沒效，跟 (2)沒資料，當然也不知道有效沒效，哪個比較好？

這就取決於"信念 (prior)"囉～有時候你會發現，這一切都抵不過自身的信念啊！

資料來源：Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 6;6:CD006888. http://goo.gl/NW9GzW
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[臨床藥學] 治療經痛藥物導致3人死亡 - 不聳動查證版

March 2, 2014, 2:26 am
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日本厚生勞動省17日要求日本拜耳藥廠於YAZ(台灣商品名悅姿錠)ヤーズ仿單上加註警語，與3例疑似使用本藥物後死亡案例有關，特別提醒病人與醫療人員，有關使用後可能發生靜脈血栓的症狀，這些症狀包括:

(1) 下肢突然疼痛，浮腫
(2) 突然胸痛，呼吸急促
(3) 突然劇烈頭痛，四肢無力，麻痺，說話不清楚
(4) 突然看不清楚

資料來源：http://goo.gl/fBjhri (日本拜耳藥廠提供，包括那3例病例報告)

YAZ的成份為Drospirenone 3mg (黃體激素)及Ethinylestradiol 0.02mg (雌性激素)，屬於口服避孕藥物，但也會拿來治療痛經 (dysmenorrhea)...

【口服避孕藥物也可能增加中風與心肌梗塞風險】

事實上，口服避孕藥物增加"靜脈"栓塞風險早就不是新聞，但前年的一項大型流行病學研究顯示，這類荷爾蒙避孕藥物，同樣可能增加中風與心肌梗塞風險～

附註：靜脈與動脈是兩條不同的道路，以前我們認為口服避孕藥物增加的是靜脈栓塞風險喔～

這項於荷蘭收納15年資料的世代研究結果顯示，相較於從未使用，目前使用荷爾蒙避孕藥物與中風及心肌梗塞風險顯著增加有關 (雖然發生率非常低)，包括：

- Norethindrone 2.2倍 (1.5~3.2倍)
- Levonorgestrel 1.7倍 (1.4~2.0倍)
- Drospirenone 1.6倍 (1.2~2.2倍) 這次的悅姿錠成份之一

附註：但當雌性激素劑量降低至0.02 mg後，合併drospirenone沒有顯著增加中風與心肌梗塞風險

資料來源：N Engl J Med. 2012;366(24):2257-66.http://goo.gl/9ajedP

該怎麼辦呢？

給一般人：

(1) 按照醫師評估使用口服避孕藥物 (不論是用於痛經或避孕)
(2) 如果有上述症狀，請儘速就醫，並告知醫療人員正在使用的藥物喔～

給非一般人 (醫療人員啦！)

(1) 口服避孕藥物不僅增加靜脈栓塞風險，同樣可能增加動脈栓塞風險喔！
(2) 處方藥物請務必評估栓塞風險喔，例如動/靜脈栓塞病史，生活型態，吸菸等等
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[臨床藥學] 別再抓了！高齡病人的慢性搔癢

March 2, 2014, 2:28 am
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一起抓是怎樣？很多高齡病人都有東癢西癢的問題～一般民眾直覺的認為是過敏，尤其是"食物過敏"，但造成高齡病人搔癢的原因非常多，包括:

(1) 乾癢性濕疹
(2) 疥瘡 (scabies)
(3) 光敏感性皮膚炎
(4) 藥物引起的皮膚問題
(5) 其他

隨著年齡老化，皮膚表面保留水份的功力越來越差，因此皮膚表面乾燥 (xerosis)，免疫功能的異常也可能造成皮膚處於發炎狀態，甚至是其他疾病造成的神經炎 (例如糖尿病引起的神經炎) 都有可能與慢性搔癢有關～

為了避免皮膚乾燥，請您跟我這樣做：

(1) 腋下，跨下，頭皮，腳跟處儘量不要使用肥皂 (會太乾阿！)

(2) 一天洗一次澡就好了～(不會臭啦！) 用溫水而不要熱水

(3) 避免使用含酒精的清潔用品 (會讓皮膚脫水)
(4) 沐浴後請愛用保濕用品 (例如含凡士林 petrolatum成份)

下列藥物可能跟慢性搔癢有關，包括:

(1) 降血壓藥物:ACEI，鈣離子阻斷劑 (CCB)

(2) 利尿劑: hydrochlorothiazide

(3) 非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs)
(4) 心律不整藥物: amiodarone (可能引發光敏感性)

因此，請提供完整的藥物記錄給醫師，才能對症下藥喔～

慢性搔癢的臨床治療，請依可能的病因 (圖)，包括：

(1) 乾癢：保濕，止癢藥膏/乳液
(2) 發炎：局部塗抹類固醇藥膏
(3) 腎臟疾病相關：藥物 (gabapentin，pregabalin)，UV-B治療
(4) 肝臟疾病相關：鴉片類阻斷劑 (naltrexone，butorphanol)
(5) 神經疾病相關：局部辣椒素 (capsaicin)，局部lidocaine藥膏或貼片

最後提供對主要是乾癢的一種皮膚保濕的方法 (soak-and-smear method)：

第一步 泡溫水約10~20分鐘
第二步 用毛巾擦乾
第三步 擦保濕乳液 (薄薄的一層就好，別整罐倒上去阿!)
第四步 以保鮮膜 (plastic wrap) 包覆至少4個小時

參考資料:
Arch Dermatol. 2005;141:1556-9. http://goo.gl/J3e0x7
JAMA. 2013;310:2443-50. http://goo.gl/Rt7bjG
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[臨床藥學] 蠶豆症 (favism) 應儘量避免的藥物～更新

March 2, 2014, 2:31 am
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這...絕對不是新梗，但卻困擾著我們～蠶豆症 (favism) 的命名是源自於食用蠶豆 (fava beans) 後出現的症狀 (溶血性貧血) 命名，說也奇怪，科學家們比對蠶豆症的盛行率，竟然與"瘧疾 (malaria)"的盛行區域是相符的～

蠶豆症 (缺乏G6P酵素) 不適合使用一些藥物，根據刊登於Lancet (柳葉魚) 的文章，這些藥物 (或化學物質) 包括：

(1) 磺胺類藥物
(2) 抗瘧疾藥物
(3) 其他抗生素，尤其是nitrofurantoin
(4) 化學物質，例如萘 (也就是樟腦丸)

延伸閱讀：急性溶血性貧血 (acute hemolytic anemia) 的鑑別診斷 (N Engl J Med. 2013; 368: 2502)

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[FDA警訊] 美國FDA：過量使用治療便秘藥物可能造成腎臟損傷 附懶人包

March 2, 2014, 2:33 am
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美國食品藥物管理局 (FDA) 今天發佈一則警訊，過量使用含磷酸鈉 (Sodium Phosphate) 的緩瀉藥物可能造成腎臟損傷，甚至致死～

編者：緩瀉劑坊間稱為"瀉藥"，用來緩解便秘 (constipation)

美國FDA強調，過量使用此類緩瀉藥物，可能因為嚴重脫水或電解質異常，對腎臟，心臟造成嚴重傷害，絕大多數案例為過量使用，或一天之內使用多次...

美國FDA這次針對的是所謂的"OTC"成藥，這類藥物在一般藥局就可以買到，為避免嚴重副作用，請務必遵守劑量建議～

事實上，在2008年時，就有類似的警訊發出，當時美國FDA針對用於檢查或手術前清腸 (bowel preparation) 的用途提出建議，應特別避免使用這些藥物造成的急性腎損傷～

如果您需要相關資訊，懶人包如下:

(1) 美國FDA針對含磷酸鈉之"OTC"成藥警訊 (2014/1/8) http://goo.gl/8MN9gu

(2) 美國FDA針對含磷酸鈉用於清腸藥物警訊 (2008/12/11) http://goo.gl/C20d2p

(3) 刊登於NEJM上因使用含磷酸鈉藥物導致急性腎衰竭病例 [強烈推薦，內容包括如何鑑別診斷這類不良反應] http://goo.gl/oEtuFD

(4) 美國FDA提醒可能因為過量使用這些藥物導致嚴重不良反應的高危險群:

- 高齡 (>55歲) 或兒童
- 脫水或體容積低下病人
- 腎臟疾病，腸阻塞或發炎性腸疾病病人
- 正在使用可能影響腎臟功能藥物病人 (包括ACEI，NSAIDs等)
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[臨床藥學] JAMA：高劑量維他命E延緩阿茲海默症惡化速度

March 2, 2014, 2:35 am
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昨天的JAMA上刊登了一項隨機分派研究結果，高劑量維他命E可以延緩阿茲海默症 (AD) 惡化速度～

研究設計：隨機分派，雙盲，安慰劑對照，平行研究 (名號好長)
P: 613位輕中度AD病人
I: 維他命E (alpha tocopherol 2000 IU/天) 或 治療AD藥物 (memantine 20 mg/天)，或合併治療 (共三組)
C: 安慰劑
O: ADCS-ADL分數 (療效)，藥物不良反應 (安全性)

結果顯示，相較於安慰劑組，接受高劑量維他命E組受試者的AD惡化速度顯著較慢，但治療AD藥物，合併組，效果都不顯著～

這項研究中使用的維他命E劑量比一般成人建議補充量 (22.4 IU) 高了非常多，並非一般綜合維他命可比擬的喔！



資料來源 http://goo.gl/8PlJvU
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[臨床藥學] 美國FDA：抗生素Doripenem增加使用呼吸器重症病人死亡風險！

March 8, 2014, 6:48 pm
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美國FDA發佈一則警訊，使用呼吸器重症病人使用carbapenems類抗生素doripenem (doribax)可能增加死亡風險～

這項警訊根據FDA於2011年時，因為安全性考量終止了一項為期三年的臨床試驗結果，美國FDA強調，＂該藥物並未被核准用於治療任何型式的肺炎 (pneumonia)＂

在這項提早結束的臨床試驗中，使用doripenem受試者死亡率，相較於imipenem/cilastatin高出6.3% (NNH = 16人；23%相較於16.7%)～

美國FDA表示，臨床醫師使用doripenem治療呼吸器肺炎時，應該謹慎考量好處是否高於風險，另外，＂目前＂，doripenem使用於核准適應症仍然是安全的...

核准適應症包括：

(1) 複雜性腹腔感染
(2) 複雜性泌尿道感染 (包括腎盂腎炎)

資料來源：http://goo.gl/lVsb5P
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[瞎扯蛋] BMJ：你測的＂eGFR＂準嗎？讓eGFR不準的10大原因～

March 8, 2014, 6:49 pm
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傳統上，＂eGFR (estimated glomerular filtration rate)＂作為＂腎功能＂的主要指標之一～

不論是用於評估腎功能、調整藥物劑量、慢性腎臟疾病分期，這個幾乎是所有住院病人都有的＂低消＂，真的準嗎？

BMJ上刊登了一篇文章，整理了造成eGFR不準的主要原因，包括：

(1) 肌肉，太少→高估eGFR，太高→低估eGFR
(2) 飲食，高蛋白飲食→低估eGFR，吃肉→低估eGFR
(3) 藥物，trimethoprim、cimetidine、fenofibrate→低估eGFR
(4) 干擾肌酐酸 (creatinine) 測量：高血糖、酮體 (ketone)、膽紅素 (bilirubin)→可能高估或低估eGFR

資料來源：BMJ 2014;348:g264. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g264
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[太神奇] NEJM：研究者們找到對抗HIV感染的新方法 - 無敵T細胞

March 8, 2014, 6:51 pm
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今天的NEJM上刊登了可能是歷史上少數受試者最少 (12個人)、沒有跨國、沒有多中心、沒有隨機分派、沒有雙盲的一項研究結果～

這一項您用＂評讀工具＂評不出來的研究結果，卻是治療HIV感染的重大突破！

研究者發現，將CD4 T細胞上的CCR5 (chemokine [C-C motif] receptor 5) 去活化後，再輸入體內，成功且快速地擊退了這些受試者體內的HIV病毒～

研究者們利用鋅手指核酸分解酶 (zinc finger nuclease; ZFN)[生化高手請求]搭配腺病毒(adenovirus)作為載體，切掉標的基因的特定位置，使得該基因失效，接著研究者們把這些＂訂做＂的T細胞再輸回受試者體內...

隨後的主編評論認為，這是治療HIV感染的重大進展，除了藥物之外，透過修飾基因的方法，目前看起來是安全的，甚至可能是有效的～

資料來源：N Engl J Med. 2014; 370: 901-10. http://goo.gl/DW6MAb

同場加映，早在1996年時，自然 (nature) 期刊上就已經刊登發現CCR5基因上刪除32個鹽基的基因突變可以變得百毒不侵 (對HIV病毒啦！)

隨著醫療科技的進步，以基因療法 (gene therapy) 治療HIV感染不再只是傳說與夢想～

資料來源：Nature 1996;382:722-5. http://goo.gl/i9rf4J
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[臨床藥學] BMJ：抗癲癇藥物完美無缺整理 2014版

March 8, 2014, 6:54 pm
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講到抗癲癇藥物 (antiepileptic drug) 天就黑一邊，藥物種類多、機轉也複雜，再搭配適用的癲癇種類，實在是令人頭痛！

這一期的BMJ上刊登了一篇綜論文章，整理了目前最完整的抗癲癇藥物，包括第一、二、三代抗癲癇藥物，作用機轉，核准適應症 (還很貼心合併FDA與EMA的適應症)，配合每個藥物的優缺點...怎麼可以錯過！

Gabapentin的作用機轉？對失神性癲癇 (absence seizure) 有效嗎？傻傻搞不清楚～快看～

請...分享給跟我一樣因為這些藥物頭痛的朋友喔～

資料來源： BMJ 2014;348:g254 http://goo.gl/ymeyyd

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[臨床藥學] NEJM：副甲狀腺功能正常的低血磷，請想到＂Fanconi's症候群＂

March 16, 2014, 7:15 am
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NEJM中的＂clinical problem-solving＂系列一直是最吸引我的單元，跟一般枯燥無味的論文或是個案報告，這個系列強調的是＂思考＂～

上一期，一名40歲女性，因為平凡無奇的疼痛、虛弱與疲倦 (這個症候群我也有) 到急診就診，有條不紊的從：

主訴的鑑別診斷：包括自體免疫疾病、病毒感染、癌症轉移、內分泌異常等等

到取得用藥史、旅遊史後縮小到：病毒感染、病毒感染使用的藥物 (tenofovir) 相關的電解質異常 (造成肌肉無力、虛弱)、癌症轉移

接著，理學檢查與實驗是檢驗登場：↑ amylase、lipase 令人聯想到胰臟炎；↓ K、P 讓人好奇電解質為何消失 (就跟飛機一樣)？

配合尿液電解質、動脈血氧，Fanconi's症候群 (一種腎臟近曲小管疾病，造成尿酸、磷酸鹽、胺基酸、葡萄糖流失) 逐漸浮上檯面～

配合病例的嚴重低血磷，排除最常見的副甲狀腺功能異常，將所有目光聚焦在Fanconi's症候群上～

有想到B肝治療藥物Tenofovir (Viread) 與Fanconi's症候群的梗嗎？(如果有，您也是NEJM程度喔～)

可能引起Fanconi's症候群的藥物包括：

(1) 抗生素：四環黴素 (tetracycline)
(2) 抗病毒藥物：Tenofovir、Adefovir、Stavudine/Abacavir
(3) 化學治療藥物：Ifosfamide

答案是這位病人的B肝藥物Tenofovir引起的Fanconi's症候群～

最後，Fanconi's症候群 與 Fanconi's貧血 (Fanconi's anemia)有什麼關係嗎？答案是...

一點關係都沒有，瑞典兒科醫師Guido Fanconi發現的Fanconi's貧血，至於Fanconi's症候群是如何命名的，只能說，這一切都是謎阿！(瞎)
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[EBM] JAMA：消失的臨床研究去哪了？

March 16, 2014, 7:17 am
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飛機消失了，進行的臨床研究 (clinical trial) 也會消失，這一期的JAMA刊登了一篇很有趣的研究，作者們試著找出消失的臨床研究去哪了？以及這些消失的研究有什麼特色嗎？

研究者們分析1,017項臨床研究 (針對隨機分派研究)，在長達平均11.6年的追蹤中，其中253篇 (24.9%) 研究因故不做了！

常見的停止原因包括：

(1) 受試者收納速度太慢 (9.9%)
(2) 沒有效益 (3.6%)
(3) 行政相關因素 (3.8%)
(4) 帶來傷害 (2.4%)
(5) 未知原因 (2.4%)

這些提早結束的臨床研究，只有不到4成 (37.9%) 有通報人體試驗委員會，基本上，就...沒人管了...

而，哪些因素可以預測臨床研究比較可能提早結束呢？答案是沒有廠商贊助 (OR 0.25)，及預估的樣本數目太高 (OR 0.96)～

不令人意外的，沒有完成的臨床研究，被發表的機會當然較低 (33.6% 比上 55.1%)～

不可能所有的臨床研究都可以順利完成、甚至發表，但提早結束的臨床研究，受試者及相關權益的保護，真的是令人擔憂！

資料來源：JAMA. 2014;311:1045-52. http://goo.gl/QdLX51
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[臨床藥學] NEJM：抗藥性金黃色葡萄球菌 (MRSA) 皮膚膿瘍治療建議～

March 16, 2014, 7:18 am
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今天 (3/13) 的NEJM上刊登了針對MRSA引起的皮膚膿瘍 (skin abscess) 治療建議～

(1) 外科引流 (drainage)
(2) 沖洗與包覆 (irrigation and packing)
(3) 抗生素治療 (antibiotic tratment)

[問] 可用於治療MRSA的口服抗生素選擇有哪些？

[答] 根據美國感染醫學會 (IDSA) 建議，經驗性 (empirical) 抗生素選擇包括：

★ Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX) 160 mg/800 mg PO BID (成人劑量)
★ Clindamycin 300-450 mg PO TID
★ Doxycycline 100 mg PO BID
★ Minocycline 200 mg (第一次) 100 mg PO Q12H (之後)



請注意，每個地區的MRSA藥物敏感度不同，務必根據當地的細菌敏感性特性決定喔～

其他可用於治療MRSA皮膚/表皮感染的抗生素包括：vancomycin、linezolid (有口服)、daptomycin、tigecycline、ceftaroline等～

資料來源：N Engl J Med 2014;370:10-1047. http://goo.gl/RcsycY
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[臨床藥學] JAMA Intern Med：高齡糖尿病病人，使用胰島素造成嚴重低血糖風險大增！

March 16, 2014, 7:20 am
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100年前，人類發現了胰島素 (拉丁文 Insula 代表小島)，這個神奇的物質協助調控血糖，但，100年後的現在，不適當使用胰島素可能帶來更多傷害～

JAMA Internal Medicine線上刊登了一篇研究結果，美國研究者收集藥物不良反應資料庫，發現在美國...

(1) 每年有將近10萬次急診就診與胰島素引起的不良反應有關
(2) 其中1/3較為嚴重，必須住院
(3) 因為低血糖造成神經後遺症的比例高達60%
(4) 最大的危險因子是高齡 (>80歲)，這群病人使用胰島素，發生不良反應到急診就診風險高出2倍，因此需要住院的風險高出10倍
(5) 使用胰島素造成低血糖就診最常見的原因是吃的東西變少、以及錯誤使用胰島素

天曉得現在有幾種胰島素，長短效都做成筆型的，加上高齡病人經常是其他照護者投與這些藥物，筆拿來就扎了，長效扎成短效的～

美國糖尿病醫學會 (ADA) 好幾年前就放棄唯一的治療標準，清楚指出，高齡病人嚴格控制血糖並沒有太多好處，壞處 (低血糖、藥物不良反應) 一大堆，但...從知道到做到，中間總是拖了好久，對高齡、無法自理生活、飲食狀況不定，處方胰島素時請務必謹慎！

資料來源：JAMA Intern Med. Published online March 10, 2014.　http://goo.gl/knU1Uc
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[臨床藥學] USPSTF：目前證據並不足以建議停經後女性補充維生素D與鈣片預防骨折～

March 23, 2014, 5:33 am
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這是個＂大＂問題～在廣告的強力放送下，幾乎每個人都知道停經後女性＂應該＂補充足夠鈣質以預防骨折疏鬆 (osteoporosis)，最好加上維生素D，因為可以增加鈣的吸收，但，有足夠證據嗎？

根據美國預防服務任務小組 (USPSTF) 於2011年更新的系統性綜論結果，針對一般社區居民 (非居住於機構)，補充維生素D與鈣，並不能顯著降低骨折風險 (RR 0.89; 95% CI, 0.76-1.04)～

資料來源：Ann Intern Med. 2011;155:827-38.

USPSTF於2013年發佈的指引也認為：

(1) 每日補充低於400 IU的維生素D與鈣片，無助於預防骨折
(2) 每日補充超過400 IU的維生素D與鈣片，目前研究證據不足～

資料來源：Ann Intern Med. 2013;158:691-6. http://goo.gl/QXT6H [全文下載]

另一篇發表於＂Lancet＂的綜合分析也顯示，，多達70項骨質密度 (BMD) 檢驗配對中，補充維生素D，相較於未補充，僅有8項檢驗達顯著差異 (6項顯著提升，2項顯著下降)，其餘62項＂皆無顯著差異＂

資料來源：Lancet. 2014;383(9912):146-55.

除此之外，合併補充維生素D與鈣片，可能顯著增加腎/泌尿道結石風險達17%～

資料來源：N Engl J Med 2006; 354:669-83. (著名的WHI研究結果)

時至今日，許多＂理論上＂應該這麼做，但是沒有足夠證據的例子比比皆是，您...會建議停經後女性補充維生素D與鈣片嗎？
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[臨床藥學] NEJM：請注意容易引起光敏感性 (photosensitivity) 的藥物～

March 23, 2014, 5:38 am
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今天許多地方陽光露臉，氣溫快速回升到20度以上，明後天也是艷陽天，享受陽光的同時，您知道許多經常使用的藥物，也會讓我們的皮膚對光敏感嗎？

平常對陽光沒有那麼敏感的肌膚，在使用一些藥物後，竟然出現曬傷 (sunburn)！

文獻中報告會增加光敏感性的藥物包括：



(1) fluoroquinolones類抗生素：包括ciprofloxacin、levofloxacin等等
(2) tetracyclines類抗生素：包括doxycycline、minocycline等等 (常用於治療痤瘡)
(3) NSAID類藥物
(4) TCA類藥物：包括imipramine、amitriptyline等 (常用於治療神經痛)
(5) 治療心律不整藥物：amiodarone
(6) 利尿劑：thiazide類利尿劑
(7) 其他：quinidine、demeclocycline等



其中，最強的光敏感劑是fluoroquinolones類抗生素，使用這些藥物的病人，應該減少日照，或塗抹防曬產品，如果肌膚本身對光就比較敏感，一天使用一次的藥物，可以考慮夜間使用喔！

資料來源：N Engl J Med 2004; 350:1111-7. http://goo.gl/ih3piY
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[重症醫學] NEJM：大型多中心隨機分派研究顯示，早期目標為導向治療(EGDT)無法降低敗血性休克病人死亡率！

March 23, 2014, 5:42 am
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敗血症的治療，好像一直跟隨著這個腳步，可以出一個懶人包了！

嚴格控制血糖：一開始可以顯著降低外科病人死亡風險 (發表於NEJM)，後來掛掉！

皮質類固醇：一開始可以提升腎上腺功能不全敗血性休克病人存活率 (發表於JAMA)，後來掛掉！

Drotrecogin alfa (已下市)：更慘！自從PROWESS研究後，沒有隨機分派研究證實可以顯著改善預後，還是掛掉！

難道連，早期目標為導向治療(early goal-directed therapy, EGDT)這個早已被各大加護病房當作＂壁紙＂奉行的治療策略，也可能走向這條路嗎？

當初，EGDT被提出時 (第一作者還來過台灣演講)，可說是風靡全球，現在，另一項結合美國31家急診部門，收納敗血性休克病人的隨機分派研究，比較：

(1) EGDT流程
(2) 不需要放置中央靜脈導管、投與強心藥物、輸血的傳統治療流程
(3) 一般照護



主要試驗終點是60天住院死亡率，結果總共收納了1341位敗血性休克，60天時，每組的死亡率如下：

- EGDT組 21.0%
- 傳統治療流程組：18.2%
- 一般照護組：18.9%



什麼！別說60天時死亡率，90天、1年都沒有差阿！研究者的結論是，在這項多中心隨機分派研究中，EGDT並未顯著改善敗血性休克病人預後...



資料來源：N Engl J Med. March 18, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1401602. http://goo.gl/Gj29iZ
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