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▲偏頭痛的關鍵是痛覺三叉感覺輸入神經。

偏頭痛的藥物治療請看這：

慢性偏頭痛的藥物治療 (Drug Therapy For Chronic Migraine)

原發性 (就是不是其他疾病造成的) 頭痛的定義是 (1) 反覆發生 (2) 沒有前兆的偏頭痛要發作超過五次，有前兆的是兩次。

頭痛的特性是：

(1) 單側 (所以叫偏頭痛阿)。

(2) 會有脈搏跳動感。

(3) 可能會伴隨噁心、嘔吐、怕光 (photophobia)、怕吵 (phonophobia)。

(4) 頭痛時間可能長達4到72小時。

(5) 可能 (也可能沒有) 前兆，會有持續5到60分鐘的感覺、運動或語言異常。

為什麼會偏頭痛呢？痛覺三叉感覺輸入神經 (nociceptive trigeminal sensory afferents) 是最主要的關鍵。

這些神經位於腦膜血管附近，一旦這些血管周圍的神經被活化，神經訊號會透過CGRP (calcitonin gene-related peptide) 的神經傳遞物質。

沿著三叉神經節 (圖中的TG) 一路傳導到三叉頸複合體 (trigeminocervical complex)。

接著這些訊號在視丘 (thalamus) 整合，這些疼痛訊號在腦部的許多區域有緊密的聯合，包括PAG (periaqueductal gray)、LC (locus coeruleus)、TNC (trigeminal nucleus caudalis) 等。

＂偏頭痛的盛行率與年齡與性別有很大關係＂

▲性別與年齡與偏頭痛的發生有很大關係。

偏頭痛的盛行率在青春期後開始有顯著差異，女性的偏頭痛盛行率開始快速增加，而男性的增加幅度並沒有那麼大。

不只盛行率有差異，女性的偏頭痛嚴重度也比男性高，偏頭痛發作的時間也比男性長 (痛)。

甚至連伴隨偏頭痛的症狀，包括噁心嘔吐等，女性也比男性常見。

＂生理期的時候是偏頭痛發作高峰期＂

▲女性生理週期跟偏頭痛發作也有很大的關係。

身邊可能有女性朋友在生理期的時候就開始偏頭痛 (但是不是偏頭痛需要經過醫師診斷喔)，原因主要有兩個。

一個是荷爾蒙的濃度，在生理期前後，荷爾蒙的變化，與偏頭痛盛行率有很顯著的關係。

尤其在開始出血的頭三天，偏頭痛的盛行率是最高的。

另一個是使用口服避孕藥品，停藥後可能引起雌激素戒斷症狀 (estrogen withdrawal)，荷爾蒙戒斷可能直接誘發偏頭痛。

荷爾蒙，尤其是雌激素，可以調控腦中許多神經傳導物質，包括血清素 (serotonin)、正腎上腺素 (norepinephrine)、多巴胺 (dopamine)，甚至是腦內酚 (endorphins)。

針對生理期有關偏頭痛的治療，目前並沒有太多研究，如果正使用口服避孕藥品，可以考慮其他避孕方法，避免雌激素戒斷的問題。

與生理期有關的偏頭痛，Rizatriptan的治療效果最好，預防用藥則以Frovatriptan、Zolmitriptan或Naratriptan等藥物為主。

資料來源：

Sex differences in the epidemiology, clinical features, and pathophysiology of migraine. Lancet Neurol. 2017;16(1):76-87.

New therapeutic approaches for the prevention and treatment of migraine.Lancet Neurol. 2015;14(10):1010-22.

Menstrual Migraine and Treatment Options: Review. Headache. 2017;57(2):194-208.

寫在前面：這篇文章存在的目的，不在教你 (妳) 怎樣才會贏，用什麼才會得高分，而是根據過往的經驗，提供實證醫學的專家、教師、學員，甚至是愛好者，有什麼我們可以做得更好的地方。

“先吐一下苦水：評審很難做”

六年前，有幸擔任實證醫學競賽的評審，除了是份榮耀外，更是一份責任。每次競賽前，都會歷經「出題、審題、改題」的步驟，參賽者應該很會很好奇「這些題目怎麼來的？」

出題就跟撰寫教案一樣，最重要的不是新聞時事，也不是劃時代的研究結果，而是教學目標。

在這個題目裡，希望參賽者在極端有限的時間裡，怎麼解這個題目？希望考驗什麼能力？是檢索？評讀？還是如何應用？

題目就是競賽的靈魂，沒有好的題目，帶來的只是參賽者的挫折與失望 (沒有創新)。

所以，出題是件很傷神的事情。

評審看起來輕鬆，坐在那邊跟神像一樣，指指點點就可以完成任務，但實際上不然。

上午要針對題目召開共識會議，當場檢索，挑選潛在適當的文獻，甚至評讀它，在很短的時間內，也要讓大家「校準」一下評分的方法。

中午便當會之後，緊接著就是「一分也不能分神」的專注力大賽。

一個下午可能有15個甚至更多的團隊，以同樣的流程，甚至是同樣的文獻，從一開始到最後，隨時都可能有需要給分的項目。

每一位評審都是「從頭打起」，並不是只負責特定部分，所以這短短的十分鐘，必須聚精會神，中間幾乎沒有休息，所以各種提神的工具與飲料是必備的。

碎念完畢，開始看一下，回饋多年評審經驗，該怎麼做會更好？

“每個步驟都有許多進步空間”

以實證醫學手法解決臨床問題，從問題、檢索、評讀，到應用 (解決問題)，每一個步驟，都有許多進步空間。

以「問題」來說，參賽者最常出現問題的是「結果 (outcome)」，應該呈現的是：

(1) 具體、可量測的結果。

(2) 病人在乎的結果。

▲決定「結果 (outcome)」需要考量的項目。

以「檢索」來說，怎麼挑選適當的資料庫，利用資料庫的「特性」與「親和度」，高效率地找到最好的證據。

▲選擇適當的資料庫，比大量且無效的資料庫更切實際。

有「邏輯」的檢索過程與資料庫挑選，會比守著「金字塔」的概念來的更貼近事實。

▲檢索真的不容易一次到位，如何修正關鍵字將是關鍵。

就跟Y拍一樣，下的關鍵字也不太可能一次就到位，如何根據「檢索結果」甚至是「檢索轉譯」內容修訂關鍵字，同樣是更好的做法。

編按：以PubMed檢索來說，它會將我們下的關鍵字進行轉譯 (translation)，但到底轉譯出什麼？轉譯的正不正確？將是決定效率的關鍵。

▲不同的檢索目標，當然會有不同的檢索方法。

高效率的檢索，需要先建立檢索目標，我們的檢索目標當然是「能解決問題的最高品質證據」，隨機分派研究與系統性綜論 (systematic review) 是最常見的檢索目標。

如何超快的找到他們，甚至讓他們排在檢索結果的第一個，那就要經過練習與經驗了。

▲清楚了解評讀重點，評什麼？讀什麼？才是重點。

為什麼要評讀？評讀是為了決定單一篇或單一個問題 (甚至但一問題的單一結果) 的證據品質 (quality of evidence)。

很多參賽者在評讀中，常常卡在「研究類型」的迷思，某一種特定研究類型就一定要有特定的評讀工具。

但其實認真看這些研究的設計與可能出差錯的地方，其實大同小異。

不管你用什麼系統，什麼工具，正確且有效率地檢視這些研究的設計及執行，才是最重要的。

但要注意的是文獻的評讀結果應該要影響證據品質 (不然評讀幹嘛？) 且要搞清楚證據品質如何影響你怎麼解決這個問題。

▲不是每一個問題都適合或需要共享決策。

這兩年推動共享決策，但也形成了一些誤會，並不是所有的臨床決策都需要走共享決策的方法，共享決策可以增加病人參與，也可以讓實證應用在臨床決策。

如果證據品質高，好處也顯著多於風險，病人偏好一制性高，那除了例外之外，大部分類似病人應該接受這項治療。

但相對的，證據品質不高 (大多數情況)，好處與差異不大，病人偏好不一，則透過共享決策解決臨床問題可能會是比較好的選擇。

所以，別一昧著在競賽中套入「共享決策」的概念，誤用或謬用，可能不是好的結果。

▲艱澀難懂的數據需要經過轉化。

傳統上，證據只到醫療人員，事實上，連醫療人員都不一定了解這些數據，如何將這些證據 (及數據) 轉化爲可理解的資料，是臨床應用的重點。

「連自己都不懂、講不清楚的數據，要怎麼讓病人懂？」

最後，所獲的最佳證據，應該經過整合，配合證據品質、好處風險、病人偏好 (如果情境中有，請納入決策考量)、費用資源，提出最好的建議。

如果這些都可以做到，對於利用研究證據解決臨床問題，會有很大的幫助。相信病人也願意看到醫療人員們如此努力且認真的，替他們解決健康問題。

▲雄性激素合成抑制劑主要抑制CYP17這個酵素。

攝護腺癌 (prostate cancer)不是攝護腺炎 (prostatitis)一個是癌細胞，一個是發炎，熊熊說出來，還真的會嚇死人。

新診斷就已經轉移的攝護腺癌，在國外的資料，約佔3%。過去的標準治療一直是雄性激素去除治療 (androgen deprivation therapy, ADT)，可能包括睪丸切除 (orchiectomy)、LH釋放激素類似物等，或是第一代的雄性激素受體拮抗劑。

APT的麻煩是許多攝護腺癌病人在治療一段時間後 (國外資料平均為一年) 會越來越沒效，主要原因是雄性激素受體的訊號再度被打開。

Abiraterone (Zytiga) 是一個抑制17 α-hydroxylase/C17,20-lyase (CYP17)酵素的藥品，這個酵素分佈在睪丸、腎上腺、攝護腺 (及攝護腺癌細胞) 上。

是雄性激素生合成必須的酵素。

Abiraterone的作用主要有兩個 (1) 抑制CYP17，減少睪固酮 (testosterone) 前驅物DHEA、androstenedione合成；(2) 增加腎上腺離子固醇 (例如醛固酮) 產生。

“LATITUDE研究：Abiraterone相較於安慰劑，可以顯著提升已轉移攝護腺癌存活率”

▲LATITUDE研究設計，針對新診斷已轉移的攝護腺癌病人。

目前針對已轉移攝護腺癌病人的標準治療是ADT加上細胞毒性藥品docetaxel，但顧名思義，不是每個病人尤其是已經轉移的病人，還能夠耐受細胞毒性藥品的作用。

LATITUDE研究是一個隨機分派、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，希望比較abiraterone加上類固醇與ADT對存活率的影響 (請見大圖)。

這項研究收納1199位受試者，平均追蹤30.4個月，研究結果發現：

▲LATITUDE研究：abiraterone顯著降低死亡風險達38%。

這項研究進行到第一次事先規劃的期中分析時 (可以看做學校的期中考)：

整體存活率是66%比上49%，差異為17%。存活分析中，經過校正的死亡風險降低了38% (HR 0.62, 95% CI, 0.51-0.76)。

放射線攝影確認的未惡化存活時間33.0個月及14.8個月，顯著延長了18.2個月，未惡化存活風險降低53% (HR 0.47, 95% CI 0.39-0.55)。

因為abiraterone會增加醛固酮，因此副作用容易有高血壓及低血鉀的問題。但幸好這兩個問題，在醫學上並不難解決，相較於攝護腺癌的威脅，算是小多了。

目前美國FDA核准abiraterone用於「對去勢無效的轉移性攝護腺癌，與類固醇併用治療」，而這項研究進一步將視野擴張到「對去勢有效的轉移性攝護腺癌」，是他最大的貢獻。

資料來源：Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer.

▲臨床常用注射型胰島素作用時間比較圖。

胰島素 (insulin) 無疑的是醫學進展的重要里程碑，雖然早期的動物實驗並不人道 (但現在也沒好到哪裡去)，但胰島素的發明，幫助了無數血糖不穩定的病人。

現在的胰島素製劑都是利用基因重組科技製造的，以最常使用的常規胰島素 (regular insulin, RI) 來說，可以分為標準濃度U-100 (100 IU/ml) 及胰島素抗性嚴重病人使用的高濃度U-500 (500 IU/ml)。

請參考：高濃度胰島素Tresiba、Toujeo使用注意事項。

“注射型胰島素根據作用時間分類”

藥品的分類真的很煩，可以根據研發的時間，例如第一代精神分裂藥品 (first-generation antipsychotics, FGA)，也可以根據「新舊」，例如新型口服抗凝血藥品 (NOACs)。

更可以根據「代數」，第一代、第二代，一直到第N代，最知名的就是抗生素分類。

注射型胰島素是根據「作用時間」分類，包括作用起始時間 (onset time)，或作用維持時間 (duration)。

分為：

(1) 速效胰島素 (rapid)：例如insulin aspart、insulin lispro。

編按：胰島素的命名，是根據「被置換的氨基酸」，例如lisopro，代表胰島素鏈的「Lysine」與「Proline」置換。

(2) 短效 (short)：例如RI。

(3) 中效 (intermediate)：例如NPH (neutral protamine Hagedorn)。

編按：為什麼會叫NPH呢？N代表「中性，neutral，pH = 7」，P代表「魚鋅蛋白，protamine」，H代表「某個人，Hans Christian Hagedorn」。

(4) 長效 (long)：例如insulin glargine，這類胰島素都被用於當作基礎胰島素 (basal insulin)。

(5) 混合型 (mixed 米克斯)：混合短效與中效胰島素，例如70% NPH加上30% RI，叫做70/30，也有50%與50%的。

這樣做的好處是可以減少注射次數，不用短的打一針，中的又打一針。

”不給錯胰島素的第一步是不認錯 (胰島素)“

不是給錯了厚臉皮不認錯啦！是不認錯胰島素，自然而然不會給錯。

大圖來源：Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e

▲治療心律不整藥物Amiodarone引起的色素沉著。

你沒看錯我也沒貼錯，皮膚色素不正常沉著就是這樣，許多藥物會造成這個問題，其中最有名的就是治療心律不整藥物Amiodarone。

Amiodarone是一個有效，但副作用非常多的藥物，因為本身含碘，超過50%的病人會有光敏感性的問題，造成像上面這個病例，顯著的色素沉著 (hyperpigmentation) 不到10%。

請參考：藥品引起的光敏感性 (Drug-induced photosensitivity)

Amiodarone與代謝物「mono-N-desethylamiodarone」被認為都與這些皮膚問題有關。過去研究顯示，amiodarone引起的光敏感性，通常在4個月的持續治療，或累積劑量超過40公克後發生。

而顯著的皮膚沉著，通常在20個月的持續治療，或累積劑量超過160公克後發生。

因為它會被脂肪組織吸收，所以排除非常非常的慢，皮膚反應在停藥後也需要很長的時間才會逐漸好轉。

這名病人發生色素沉著的皮膚經過切片，證實amiodarone與代謝物沉著在皮膚裡，且有高濃度的碘。

“許多藥品可能造成色素沉著”

除了Amiodarone以外，在醫學文獻中有非常多藥品被報導與色素沉著有關，最常見的是心血管藥品、中樞神經藥品、抗微生物藥品與抗癌藥品。

▲醫學文獻中曾報導與色素沉著有關的藥物。

提醒：表格中所引述的是國外醫學文獻 (大多是病例報告) 曾報導，與色素沉著有關的藥物，並非使用這些藥物「就會」造成色素沉著喔。

資料來源：Photodistribution of Blue-Gray Hyperpigmentation After Amiodarone Treatment Molecular Characterization of Amiodarone in the Skin. Arch Dermatol. 2008;144(1):92-96.

▲靜脈留置針多久該換一次呢？時間到就換真的比較好嗎？

靜脈留置針 (peripheral venous catheters) 幾乎是每位住院病人的低消，靜脈點滴、藥品、抽血檢驗，都要從這小小的一條管路，感染、阻塞都是臨床上令人擔憂的事情。

畢竟是外來物，放久了總是擔心會不會感染，因此有了定期更換的念頭 (就跟每天要洗澡類似的概念)。

推眼鏡說：但，這樣的作法 (定期更換) 真的比較好嗎？

＂考科藍系統性綜論：目前並沒有證據支持定期更換比較好＂

▲彙整目前最佳證據，定期更換相較於評估後更換，感染風險並無差異。

在醫院裡面常常有＂導管小組 (IV Team)＂的概念，這裡可能集合了來自各科＂上導管＂的高手，任何難打的針，都以高超的本領，使命必達。

但，如果定期更換沒有比較好，甚至增加病人挨針的次數，也增加醫療支出，更加重護理同仁的工作量。

那，幹嘛那麼累？

根據發表於2015年的考科藍系統性綜論 (Cochrane systematic review)，這項分析綜合了5篇隨機分派研究，共4806位受試者，比較定期更換 (每72～96小時) 相較於評估後再決定是否更換，對感染率、栓塞風險的影響。

研究分析顯示：

(1) 導管相關的血液感染 (catheter-related blood-stream infection, CRBSI)：定期更換，相較於評估後再決定是否更換，感染風險可能沒有顯著差異。

(2) 靜脈炎：同樣沒有顯著差異。

(3) 血液感染：風險沒有顯著差異。

定期更換的醫療費用顯著高於評估後再決定是否更換，因為導管數也比較少，感染風險也沒有顯著差異。

剩下的只有習慣很難改。

資料來源：Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 14;(8):CD007798.

▲他的胸部脹大且有脹痛，也逐漸出現乳房的形狀。

這是胸部，不是胸肌，不是重訓的成果不要誤會了。

男性女乳症 (gynecomastia) 通常是荷爾蒙的不平衡，尤其是雄性激素 (androgen)與雌性激素 (estrogen)。

這個不平衡可能源自於雌性激素過多，也可能是雄性激素缺乏，甚至兩個都有。

比如說，雌性激素過多，會抑制內生性的促性腺激素 (gonadotropin) 與睪固酮 (testosterone)分泌，造成繼發性性腺功能低下 (secondary hypogonadism)。

與男性女乳症有關的疾病包括：

(1) 雌性激素過多：使用雌性激素或促進雌性激素作用的藥品、分泌雌性激素的腫瘤 (例如腎上腺腫瘤)、分泌hCG的腫瘤 (例如生殖細胞瘤)。

(2) 雄性激素缺乏：性腺功能低下、對雄性激素有抵抗性 (例如先天或後天的雄性激素抵抗性或使用特定藥品)。

(3) 全身性疾病：內分泌異常 (例如甲狀腺功能亢進、庫興氏症候群)、營養異常。

(4) 藥物。

＂判斷男性女乳症成因，要想到藥物＂

許多藥物已經被直接或間接證實可能與男性女乳症有關，包括：

▲這些藥物在醫學文獻中被報導可能與男性女乳症有關。

▲這些也是。

這些可能與男性女乳症有關的藥品，可以分為＂想得出來的＂，也就是機轉上可以解釋的，也有＂想不出來的＂，大部分是與主要作用機轉沒有太大關連。

機轉想不太出來，但又可能與男性女乳症有關的，大部分被歸類為＂體質特異性的 (idiopathic)＂，也就是沒有什麼特殊原因的，或原因還沒被找到的。

根據教科書，大部分的男性女乳症是沒有症狀的，且程度輕微。但是，如果乳房脹大的程度與速度很快，而且有症狀，乳房脹痛、壓痛，可以擠出乳汁，則醫師通常會選擇進一步評估。

仔細評估最近使用的藥物是第一件要做的事，根據文獻記載，如果純粹是藥物引起的，如果及早發現，通常在停藥或給予治療後＂1個月＂內會有顯著改善。

但如果症狀已經出現一段時間，＂超過1年＂，則完全恢復的機會也比較低。

＂必須繼續治療下有什麼選擇＂

有一些是明知道可能造成副作用，但因為效果大於風險，仍然需要繼續使用的狀況。

例如用於治療攝護腺癌的藥物，Bicalutamide (Casodex)，因為作用機轉的關係，接受治療的病人，臨床研究中，高達73%病人發生男性女乳症的問題。

也有研究者使用Tamoxifen或Anastrazole (芳香酶抑制劑) 處理這些病人的男性女乳症，其中前者的效果很顯著，男性女乳症的比例降低到10%。

資料來源：Evaluation of tamoxifen and anastrozole in the prevention of gynecomastia
and breast pain induced by bicalutamide monotherapy of prostate cancer. J Clin Oncol 2005;23:808-15.

編按：這篇文章並不包括青春期時發生、或特定腫瘤引起的男性女乳症喔，純粹是討論藥物引起的。

資料來源：Williams Textbook of Endocrinology, Chapter 19, Testicular Disorders.

▲一、二、睡！半夜數羊可以顯著縮短入睡所需時間 (?)

睡眠 (sleep) 是人類很神秘的一個部分，人類的睡眠分成五期，但可以分為兩大類，分別是：

(1) 快速動眼期 (rapid eye movement, REM) 睡眠。

(2) 非快速動眼期 (NREM) 睡眠。

顧名思義，REM睡眠的特徵就是「快速動眼」，除了快速動眼外，呼吸、脈搏可能變得急促，體溫也可能升高。

早期，曾經認為只有REM睡眠期會做夢 (dream)，現在發現，NREM期也會做夢。只是，REM期作的夢更加鮮明、清楚，甚至更情緒化。

“睡眠是一個週期，每晚會重複4～6次”

▲年輕人的睡眠，每晚可以重複4~6次週期。

年輕人的睡眠，每次週期約90分鐘，越接近早晨，第三、四期的時間會縮短，REM期會變長。

編按：睡眠共分成第一到四期，以及REM睡眠 (上圖深紅色處)。

REM期的時間長短，會隨著年齡變化，早產兒的REM時間佔整體睡眠時間的80%，兒童是50%，到了老年人，縮短到只剩25%。

而，兒童的睡眠時間 (約8到10個小時) 也顯著比成人 (約6小時) 長。

“研究顯示：REM時間縮短可能與失智症有關”

隨著年齡增加，REM時間縮短，到底在生理上扮演什麼角色？目前並不十分清楚，研究者們利用佛明罕心臟研究 (Framingham Heart Study, FHS)，分析REM時間與失智症之間的關係。

▲研究發現，REM時間縮短與失智症風險顯著相關。

研究者找了321位FHS研究受試者，以睡眠檢查 (polysomnography) 紀錄睡眠結構，平均追蹤7～17年，比較REM睡眠時間與發生失智症與否的關聯性。

在校正年齡、性別等可能影響因子後，REM睡眠時間每減少1%，失智症風險增加9%，且有統計上顯著相關性。

進一步校正潛在干擾因子，例如血管危險因子、憂鬱症、使用藥物等，這樣的顯著關聯性依然存在。

編按：意思就是換個姿勢再來一次，結果仍然差不多。

這項研究的限制包括樣本數目比較小，可能導致結果不精確，以及觀察性研究設計等先天性上的限制。

結論是，目前初步的分析結果顯示，REM睡眠時間減少可能與失智症風險增加有關喔。

編按：我們將證據品質區分為「高」、「中」、「低」、「非常低」，並用描述的方式呈現證據品質。

資料來源：Sleep architecture and the risk of incident dementia in the community. Published online before print August 23, 2017, doi: http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0000000000004373 Neurology 10.1212/WNL.0000000000004373.

▲醫療安全權威機構ISMP發佈如何安全使用皮下注射胰島素執業準則。

注射型胰島素 (insulin)是高警訊藥品 (high-alert medication)，意思就是沒有小心使用，可能造成嚴重的不良後果。

這些連結都很有幫助：

ISMP高警訊藥品清單 (ISMP high-alert medication list) ISMP最新版高警訊藥品清單

高濃度胰島素TRESIBA、TOUJEO注意事項這兩個都是高濃度胰島素，使用上需特別注意

新基礎胰島素INSULIN DEGLUDEC (TRESIBA) 最新基礎胰島素，研究發現有意想不到效果

胰島素最嚴重的不良事件就是低血糖 (hypoglycemia)，ISMP將醫療人員使用皮下注射胰島素時可能發生的問題，擬定給藥安全守則，希望將住院過程發生的低血糖事件減到最少。

＂施打胰島素六大核心能力＂

根據ISMP發佈的安全守則，有幾件事情被專家們認為是非常重要的關鍵：

(1) 如果使用的是胰島素筆 (insulin pen)，只能給單一病人使用，不可共用，共用將會增加汙染風險，之前美國食品藥物管理署也曾警告共用的風險。

(2) 監測 (血糖)、進食及給藥的流程要完整：醫療人員應該有這樣的經驗，醫師下了暫不進食的醫囑，但胰島素忘了調整，護理師仍然注射＂有進食時＂所需的胰島素，因而造成低血糖。

這樣的問題就是因為流程獨立，進食、監測、給藥各自獨立，但實際上三者是相關的，如何讓流程連結，並且相互勾稽，可以減少這樣的問題。

靠的是機構訂定標準作業程序 (只訂沒有用，落實與防呆才是關鍵)。

(3) 避免口頭溝通血糖值：就跟著名的器官移植染愛滋事件一樣，口頭溝通是非常危險的事情，因為你沒辦法保證每個人的嘴巴跟耳朵都很管用，收到錯的血糖值，就會做出錯誤的醫療決策，ISMP建議不要只靠口頭溝通血糖值。

(4) 施打胰島素前，醫療人員應逐一確認 (關鍵中的關鍵)：

應該打 (有適應症)

確認最近一次血糖值

確認有沒有低血糖症狀

告知病人最近一次血糖值與施打胰島素劑量

ISMP的建議是，＂只＂獨立核對 (independent double check, IDC)每一個皮下注射胰島素的劑量並不是最好的做法，事實上，常常有錯但看不出來。

例如，根本不該打 (錯的人，對的藥) 在IDC是完全看不出來的，加上IDC的人力負擔大，很容易因為人力不足而未落實，導致機制名存實亡。

所以ISMP提出了，在病人有角色的情況下，可以讓病人參與核對，告知病人最近一次的血糖值，及即將要施打的胰島素與劑量。

除了增加病人參與外，也可以提高病人對自己疾病的重視。

(5) 避免用空針抽取胰島素卡匣 (cartridge)：部分筆型胰島素是採用換匣的方式補充胰島素，就像印表機換碳粉匣一樣，但ISMP不建議用空針抽取胰島素卡匣，除了可能汙染外，還有造成劑量錯誤、甚至混和不同胰島素的可能 (先抽A再抽B)。

(6) 應用資訊系統防錯防呆：例如條碼輔助給藥 (bar code medication administration, BCMA)，給藥前檢覈相關檢驗數據或診斷等。

＂不是把錯歸咎個人就好，減少人因錯誤＂

在醫院待過的應該不陌生，SOP都訂了，再出錯就歸咎給個人吧，就會發現一堆檢討改善，只要丟給人，就結了，接下來就是懲罰、告誡、責難。

對第一線人員來說，許多疏忽 (slip and lapse) 是無意的，也是可以避免的，沒有人想要犯錯或是造成病人傷害，真正找出人因，針對人因檢討改善，可能是現在＂流程面＂的改善沒有做到的。

用藥錯誤一直是病人安全目標，除了呼口號外，利用科學的方式，真的找出原因，提出預防的方法，才能正面面對錯誤。

資料來源：2017 ISMP Guidelines for Optimizing Safe Subcutaneous Insulin Use in Adults

▲粥狀動脈斑塊破裂引起的連鎖反應，將阻塞你的關鍵血管。

預防心血管疾病的首選一直是便宜又好用的阿斯匹靈 (aspirin)，他是一種抗血小板藥品，透過干擾血小板的功能減少血管阻塞。

根據研究，低劑量阿斯匹靈，對於已經有心血管疾病的病人，可以有效減少心血管疾病風險，每1,000人約可減少15人發生嚴重血管事件。

資料來源：Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373(9678):1849-60.

雖然有這麼便宜又好用的藥品，但每年還是有很多病人發生心血管疾病。

抗凝血藥品一直以來被認為是有潛力的一群，但早期的抗凝血藥品缺點很多，＂難以抓摸＂就是他最大的問題。雖然有效，但出血風險也很高。

隨著新型抗凝血藥品的上市，抗凝血藥品用於預防心血管疾病的希望又再度燃起。

＂COMPASS研究：低劑量Rivaroxaban與Aspirin預防效果優於標準治療＂

▲COMPASS研究：比較低劑量Rivaroxaban與Aspirin用於預防心血管疾病效果。

COMPASS研究是一項隨機分派、雙盲研究，比較兩種組合與目前標準治療Aspirin預防心血管疾病的效果。

這項研究收納＂穩定粥狀動脈血管疾病病人＂，主要是罹患冠狀動脈疾病 (CAD) 或周邊動脈疾病 (PAD)。

隨機分派成三組：

(1) 目前標準治療：Aspirin (100 mg QD)

(2) 低劑量抗凝血藥品與Aspirin組：Rivaroxaban (2.5 mg BID) 與Aspirin (100 mg QD)

(3) 抗凝血藥品組：Rivaroxaban (5 mg BID)

亂入一下，這項研究線上刊登在友刊NEJM上，同時請到心血管界中大老的大老Eugene Braunwald (現年88歲，沒有心血管疾病) 撰文主編評論。

這項研究受試者平均高齡68.2歲，其中只有不到四分之一是女性 (22%)，平均追蹤23個月，因為期中分析顯示效果顯著，因此提早結束。

這項研究結果顯示，相較於目前標準治療組 (只用Aspirin)：

(1) 低劑量抗凝血藥品與Aspirin可以顯著降低心血管事件終點 (心血管死亡、心肌梗塞、中風)，每1000人可能減少13人。

但重大出血 (major bleeding) 風險同樣顯著增加 (每1000人可能增加12人)。

(2) 單獨使用抗凝血藥品並沒有顯著優於單獨使用Aspirin。

以出血來說，較常出血的部位是腸胃道出血，低劑量抗凝血藥品與Aspirin合併，每1000人多出8人腸胃道出血。

前面那一位超高齡大老在主編評論中表示，＂這是栓塞心血管學上的重要一步 (An Important Step for Thrombocardiology)＂。

並在文章最後很大器的 (不是森77的) 表示＂誠摯恭喜這項研究的研究者們所做出的重要貢獻(sincere congratulations to the COMPASS investigators for their important contribution to thrombocardiology)＂。

資料來源：Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.

▲根據目前最佳證據，Niacin無助於預防心血管疾病。

從很久很久以前，我們就知道Niacin (維生素B3) 對控制膽固醇＂有幫助＂，可以降低壞膽固醇 (低密度脂蛋白 LDL)，增加好的膽固醇 (高密度膽固醇 HDL)。

部分藥品甚至與降低膽固醇更有效的Statin類藥品合併使用。

編按：美國食品藥物管理署 (FDA) 已經在2015年接受合併緩釋劑型Niacin與Lovastatin的下市申請，原因是一連串研究顯示，Niacin不論單獨使用或合併Statin類藥品，對預防心血管疾病並沒有幫助。

但，台灣還在使用中。

＂Niacin可以增加好的膽固醇，但無助於預防心血管疾病＂

根據2017年7月發布的考科藍系統性綜論 (Cochrane Database of Systematic Review)，研究者發現，根據目前最佳證據，Niacin其實對心血管疾病沒有什麼幫助。

▲Niacin不但無助於預防心血管疾病，還顯著增加副作用停藥比例。

所謂的系統性綜論，就是用系統性的方法，簡單說就是一個無比龜毛 (更正為無比嚴謹) 的方法，檢索現有所有證據，並評估所獲文獻的品質，進而統計分析的一種研究。

你可以把它視為是一種＂整合證據＂的方法。

研究者們發現，整合目前證據後，Niacin (不論是單獨使用，或是合併其他降膽固醇藥品) 相較於不使用Niacin，對 (1) 整體死亡 (2) 心血管死亡 (3) 心肌梗塞 (致命或非致命) (4) 中風 (致命或非致命) 都沒有顯著差異。

但安全性，因為無法耐受副作用而停藥的人數，卻是顯著增加，每1000人約增120人因副作用停藥。

不能預防心血管疾病還容易有副作用。

證據品質 (quality of evidence) 代表我們對這項證據的信心越高，越可能接近真實的效果。

根據目前研究結果，確實無法佐證單獨使用Niacin或加上Niacin，除了數字上 (膽固醇) 的改善外，有什麼可以用來說嘴的好處。

共筆、部分網站可以更新一下目前的證據了～不要再用1986年的研究結果了。

資料來源：Niacin for primary and secondary prevention of cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 14;6:CD009744.

▲這些在ISMP的標準裡都算是高警訊藥品。

自從大力推動病人安全後，醫療機構被要求要對「高警訊藥品 (high-alert medication)」做出更多管控與措施。

例如加強標示、給藥前雙重覆核，這些搞死人也累死人的事情，如果對病人有幫助，那當然功德一件，可是，你知道這些所謂的高警訊藥品怎麼來的嗎？

“高警訊藥品來自國外的標準”

在我們的文章中，多次出現的「ISMP」是國外的醫療安全機構，他有全國性的用藥錯誤通報系統 (mediction error reporting system)，他們根據通報資料、醫療文獻，邀請相關領域專家學者定期檢視這些資料，並更新高警訊藥品的清單。

最近的一次是2014年5月，沒錯已經過了三年多。

▲ISMP是根據美國的通報資料，配合文獻訂定高警訊藥品清單。

國內相關評鑑制度也有要求各機構要針對高警訊藥品做出避免危害用藥安全的措施，但問題來了，國內並沒有類似的「高警訊藥品清單」，只好用國外的。

在ISMP的清單中，部分令人混淆，導致每家機構在訂定高警訊藥品清單時，引發很多爭議的，請看我們的整理：

(1) 抗血栓藥品：

在ISMP訂定的清單中，明確寫出包括抗凝血劑 (口服、注射，且不論傳統或新型口服抗凝血劑)、血栓溶解劑、GPIIb/IIIa抑制劑 (如Tirofiban)。

但包括抗血小板製劑嗎？例如Clopidogrel或Ticagrelor，相信大多數認為不算，但仍有機構因為這些藥品屬於抗血栓藥品而列入高警訊藥品。

(2) 化學治療藥品：

同樣的，在ISMP清單中，是以「化學治療藥品 chemotherapeutic agents」呈現，隨著藥品研發速度快速，包括免疫療法 (如immune checkpoint inhibitors)等。

雖然機轉不同，但若不當使用，仍然可能顯著影響病人安全，但到底算不算，可能不是100%的專家都同意。

▲微脂粒劑型與對應藥品這一項是最多人搞不清楚的。

(3) 微脂粒劑型與對應藥品：

在ISMP清單中，其描述是「liposomal forms and conventional counterparts」，意思就是微脂粒劑型與對應藥品。

ISMP會這樣定義，「應該是」因為同時有微脂粒劑型與一般劑型，容易導致混淆。

因此，如果該機構中，沒有同成份不同劑型的現象 (只有微脂粒，或只有一般劑型) 應該是沒有這個問題的，也不需要把單獨藥品納入高警訊藥品清單中。

編按：會用「應該是」的原因是ISMP文件中也沒有清楚解釋。

▲注射營養劑的範圍同樣是困擾許多人。

(4) 注射營養劑：

清單中的描述是「注射營養劑 Parenteral nutrition」，就會有「只要注射就算？」以及「氨基酸、脂肪靜脈輸液算嗎？」等疑問。

確實，ISMP沒有講清楚，部分機構也把氨基酸輸液納入，更令人混淆的是週邊輸注與中央靜脈輸注的製劑。

「理論上」，ISMP擔心的應該是「高滲透壓應該從中央靜脈輸注」但卻沒有，而危害病人安全的製劑，這些包括全靜脈營養 (total parenteral nutrition, TPN)，以及部分因為高滲透壓而需要中央靜脈輸注的氨基酸溶液。

但，他還是沒講清楚。

(5) 100 mL以上注射或灌洗用無菌用水：

會特別提這個的原因是，ISMP收到許多把500 mL無菌用水，拿來當生理食鹽水輸注的恐怖案例。

無菌用水 (sterile water) 缺乏電解質，大量輸注會導致電解質不平衡，在醫療機構中，這些產品的名稱又常常亂七八糟。

你分得清楚，NS、WFI、NS irrigation、sterile water for irrigation等亂七八糟的名字嗎？

有些人用sodium chloride，有些人用normal saline，有些人用0.9% saline，亂七八糟衍生一堆錯誤 (怒)。

“藥名命名是很重要的”

結語：我們需要台灣版的高警訊藥品清單，有這個清單，才能拿來稽核我們有沒有做好。

▲今年 (2017~2018) 的流感疫苗即將登場，今年WHO是不是神預測呢？

時序逐漸進入秋季，天氣一轉變，就是流行性感冒 (influenza)蠢蠢欲動的開始，每年我們都會轉播流感疫苗的神預測。

每年是世界衛生組織 (WHO) 都會預測未來一年流感流行的可能病毒株，提供藥廠製作流感疫苗。

WHO的預測分為「北半球」與「南半球」，2017至2018年的預測是：

北半球：

A型流感病毒：A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-like virus、A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus。

B型流感病毒：B/Brisbane/60/2008-like virus。

資料來源：Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2017-2018 northern hemisphere influenza season.

“流感疫苗好幾種，施打前請確認您打的是哪一種”

▲流感疫苗好幾種，但沒一種叫做「克流感」。

過去新型流感大流行時，報章雜誌不斷報導一種「神藥」叫做「克流感」，雖然「克流感」也被核准用於「預防流感」，但他並不是「流感疫苗」，他是一種抗病毒藥品。

克流感不是一種流感疫苗

目前市場上的流感疫苗可以分為「三價」與「四價」，所謂三價就是可以針對WHO神預測的2A1B共三種流感病毒提供主動免疫。

而四價顧名思義，就是提供四種 (2A2B) 的保護力。

在挑選要施打哪一種流感疫苗時，不外乎幾個想法：

(1) 要挑廠牌嗎？影響廠牌的是「製造地」，有些人喜歡打「進口的」有些人不想打「台灣的」。

(2) 要錢嗎？政府每年針對特定族群補助「公費流感疫苗」，今年 (106年、2017年) 更擴大補助施打對象。

▲今年 (106年、2017年) 再度擴大施打對象。

根據衛生福利部疾病管制署 (CDC) 的新聞稿，今年共採購600萬劑的公費流感疫苗，並擴大施打對象。

除原本的對象外，新增「6個月內嬰幼兒的父母」及「幼兒園托育人員及托育機構專業人員」，希望透過照護者接種流感疫苗，間接保護我們未來的希望。

資料來源：今年10月起公費流感疫苗接種對象新增6個月內嬰兒之父母、幼兒園托育人員及托育機構專業人員

(3) 有沒有效？幾年前，香港研究者們做了一項研究，調查醫療人員接種流感疫苗的意願，結果不令人意外，不接種的常見原因是：

第一名：根本沒效
第二名：時間沒到 (當時流感病毒大流行)
第三名有副作用，很多人都曾表示「打完了就得流感」
最後：我就是不想打 (酷！自由意志)

資料來源：Willingness of Hong Kong healthcare workers to accept pre-pandemic influenza vaccination at different WHO alert levels: two questionnaire surveys. BMJ 2009;339:b3391.

今年，你想要接種流感疫苗嗎？

▲這也是一個洩漏年齡的故事，吸入劑丟到水裡。

好久好久以前，教科書上依稀寫道，呼吸道疾病病人常用的「吸入劑」，要怎麼測試還剩多少藥量呢？請搬來一盆水，把他丟進去 (就像上圖)。

曾經，考試還考過，垂直的代表還有多少藥量？歪45度角的還有多少藥量？

天阿！時到今日，還是有這樣的迷思，利用漂浮測試 (floating test) 來看吸入劑剩多少藥量。

“例如浮力測試剩餘藥量，既不準確也不一定對”

▲現今大多數吸入劑有「計數器」，可以直接顯示殘餘藥量。

確實，早期吸入劑沒有計數器 (counter)，大多數只能依靠「感覺變輕了」或是「噴不太出氣體」了，來判斷殘餘藥量。

但這樣也不準，因為很可能「藥已經用完了」但還噴得出氣體。

所以有人發明了這個做法，把吸入劑 (當時指的是壓力定量吸入器，也就是所謂的MDI) 丟到水裡，利用浮力，來看剩下多少藥量。

其實，古老以前就有研究顯示，這樣的做法是不正確也不準的，因此，這個做法早就被「拋棄了」。

更何況，許多乾粉吸入劑 (dry powder inhaler, DPI) 是不適合碰水的，他沒有IP68防塵防水，請不要把它丟到水裡。

建議可以這樣做：

(1) 請先搞清楚一瓶可以噴多少次：通常在瓶身或外盒上有寫，例如

120 dose = 可以噴120次，也就是一瓶有120個劑量。

所以如果醫師請您一天噴兩次，一次按一下，則這瓶可以用120除以2 = 60天。

編按：以上適用於「每日保養用」的吸入劑，如果是「急用的」，可以根據醫師指示的「需要時用量」計算，但如果真的「急用的」使用的如此頻繁，請與醫師聯繫喔！

(2) 請拿一次麥克筆 (不要太粗，吸入劑很小瓶)，將啟用日期 (或你習慣看用到何時) 寫在上面。

寫上 2017/9/25 開。

(3) 如果吸入劑上有計數器，使用前請看一下計數器還「剩多少」喔。

有計數器，請看計數器。

編按：不是每一種吸入劑都是用「計數器」呈現，部分產品 (如Spiriva Respimat) 會配合「指標」當指標落到紅色區域，代表快用完了。

“吸入劑很多種，我拿到的到底是哪一種”

▲就跟iPhone一樣，吸入劑也有演進史。

從最早的壓力定量吸入劑 (MDI)，之後研發出不須推進劑的乾粉吸入劑，例如俗稱的「胖胖魚 (Accuhaler)」，到旋轉式的Tubuhaler。

之後率續推出計數器視窗加大 (如Ellipta吸入劑)、比較不費力 (如Breezhaler) 等，都是吸入劑的演進史。

不要再用「丟到水裡」測試還剩多少吸入劑藥量囉！

▲來人啊，氧氣開下去！開下去之前請先看這篇文章。

陽光、空氣、水，是人類生存的必要條件，人體絕大多數的角落都需要氧氣供給，一但缺氧，組織便會開始壞死。

急性中風 (acute stroke) 通常是因為腦血管阻塞，就像塞車，造成組織缺氧，甚至喪失功能。

根據神經學專家研究，腦血管阻塞後，缺血區域的腦細胞最多只能存活數個小時，即使存活，許多也已經受傷。

中風後的急性期 (通常是72小時內)，有專家提出，這時候預防性供給氧氣 (意思就是沒缺也給)，可能減少中風引起的後遺症。

“SO2S研究：中風急性期給氧，看不出來有什麼好處”

▲SO2S研究是目前探討中風急性期預防性給氧的最大型臨床試驗。

為了回答這個問題，信眾開始募款 (誤)，隨機分派了8,003位中風急性期的受試者，將它們分成三組，分別是持續給氧組、夜間給氧組、不常規給氧組。

分別在7天與90天後追蹤研究結果，這些結果包括：

(1) 神經功能，以mRS量表評估，這是一種評估失能的量表，從0分 (無失能) 到6分 (死亡)，分數越高越不好。

(2) 中風後急性期 (72小時內) 的最低氧氣飽和度。

(3) 7天與90天的死亡率。

▲SO2S研究顯示，預防性給氧隊中風急性期沒有幫助。

研究結果顯示：

(1) 給氧合併組 (持續給氧或夜間給氧) 的最高與最低氧氣飽和度，顯著優於不常規給氧組 (可理解)。

(2) 其他研究終點，都沒有顯著差異。

白話說：給了也是白給。

編按：對不起，請原諒我就是這麼直。

▲SO2S研究顯示，預防性給氧對死亡率也沒有顯著影響。

這項研究的解讀 (interpretation) 應該是對於一開始「沒有缺氧」的中風急性期病人，常規提供氧氣，對神經學預後與死亡率都沒有顯著幫助。

其實氧氣哽，這幾年還蠻常見的，包括2017年8月發表的一項瑞士研究，6,629位疑似罹患心肌梗塞的病人，補充氧氣同樣不能改善結果。

資料來源：Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction.N Engl J Med. online published on August 28, 2017.

甚至在SOS前導試驗中，對於嚴重度較輕微的中風病人，常規提供氧氣甚至可能惡化結果，推論可能跟形成過多的自由基 (free radical)有關。

當然這項研究還是有一些瑕不掩瑜的問題，包括無法確保病人對使用氧氣的遵從性，畢竟也不是每個病人前面都放一個監視器，以及90天的後續追蹤是用問卷等。

結論：愛他就別害他，不該給 (氧氣) 的時候請用力關上他。

資料來源：Effect of Routine Low-Dose Oxygen Supplementation on Death and Disability in Adults With Acute Stroke The Stroke Oxygen Study Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(12):1125-1135.

▲最近網路上瘋傳的「記憶力口香糖」是什麼？真的有效嗎？

編按：衛生福利部已經禁止販賣「記憶力口香糖」，因為食品不得宣稱療效，日本與台灣的法規不同，請勿涉法喔！

最近網路上瘋傳一種吃了會幫助記憶力的口香糖，直白的命名就叫做「記憶力口香糖」，這是日本樂天公司販賣的商品，「在日本」屬於「機能性表示食品」。

在日本，根據法規，可以標示「機能」的食品可以分為：

特定保健用食品、營養機能食品、機能性表示食品。

根據日本消費者廳的規定，需要提出科學實證且經過國家審查的是「特定保健用食品」，而「機能性表示食品」也是要有科學實證，但不需要經過國家審查，是廠商自己的責任。

簡單說，廠商說了算，政府不審查。

資料來源：機能性表示食品に関する情報

“記憶力口香糖真的有用嗎？”

▲日本樂天官網提出的科學實證 (?)

一條小小的口香糖真的可以幫助你的記憶力嗎？讓你記起來，車子停在哪裡？電費繳了沒？昨天吃什麼？考試考第一？

根據日本樂天官網的介紹，記憶力口香糖裡有銀杏葉抽出物19.2 mg，銀杏倍半帖4.8 mg。

而在官網呈現的「科學數據」，根據一篇很小型的臨床研究，找了48位60~70的男性，每天補充上述含量的銀杏錠劑 (非販售的口香糖劑型)。

每天吃，吃了八個月，比較吃了前後，對記憶有關問答題答對率的影響。

結果發現，有吃萃取物的，相較於「安慰劑」，受試者在回答記憶題的答對數，呈現「好棒棒」的結果。

以下是認真說明：

這項研究是比較吃了前後，且是用「答對數」，舉例來說：

受試者A，吃了之前，第一次答題，8題對6題，吃了安慰劑之後，8題對5題，少了1題，因此呈現-1題。

當然不會只有一位受試者，答對數也可以取平均與標準差，因此呈現的結果應該是「吃了前後的平均數差異 (mean difference)」。

有興趣的可以看那篇原文 Cognitive Performance, SPECT, and Blood Viscosity in Elderly Non-demented People Using Ginkgo Biloba. Pharmacopsychiatry 2003; 36(4): 127-133.

“銀杏真的有效嗎？對已經有認知功能下降或失智症病人有幫助嗎？”

▲根據目前最佳證據，銀杏對輕微認知功能受損或失智症病人，效果不一。

根據考科藍系統性綜論 (Cochrane Systematic Review)，研究者們檢索醫學文獻，找到36篇針對輕微認知功能受損 (mild cognitive function impairment) 或失智症 (dementia)病人。

比較補充銀杏萃取物，與沒有比較對認知功能、記憶力、情緒等的影響。

分析結果顯示，有幾個特徵值得我們注意：

(1) 說有效的，大部分是較小型、追蹤時間比較短、比較古老以前的研究。當然不能說「古老」的研究就不可信，但這些研究的「品質 (quality)」比較差卻是不爭的事實。

(2) 近年來的幾項研究顯示，銀杏萃取物對認知功能、記憶力的效果，有很大的差異，白話說就是有些研究很有效，有些研究一點幫助都沒有。

真正重要的不是有沒有效，而是可不可信。

目前的證據，因為這些研究的品質不高，研究結果差異性大，估計值也不精確，我們並不認為有足夠證據佐證銀杏萃取物對已經認知功能受損或失智症的病人是有幫助的。

回到根本，又是一個信者恆信，不信者恆不信的故事，咀嚼有味 (因為是口香糖)，棄之可惜的產品。

資料來源：Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD003120.

▲這些深藏在急救車或是用於危急情況的藥品，你記得幾種呢？

編按：急救藥品的使用多元，這裡所提供的建議，是根據藥品資料庫與教科書的資料，請依照臨床狀況與醫師醫囑使用。

醫院裡面最多的不是餐車、不是嬰兒車，而是「急救車」，這些車跟一般的治療車不同，裡面藏的都是急救用的藥品，很多更是「高警訊藥品 (high-alert medication)」。

有關高警訊藥品，請看：讓你黑人問號的高警訊藥品 (HIGH-ALERT MEDICATIONS)

本篇PO文的目的在於提供急救車常用藥品與解毒劑的建議用法與注意事項。

“新增新型抗凝血藥品反轉劑Praxbind”

傳統的抗凝血藥品，例如Warfarin或Heparin，分別可以用維生素K1或Protamine逆轉抗凝血作用。

但隨著新型口服抗凝血藥品 (NOAC)上市後，這些做法都無法逆轉抗凝血作用，而且NOACs使用的比例越來越高，一旦出現重大出血，該怎麼辦呢？

延伸閱讀：新型抗凝血藥品 DABIGATRAN (PRADAXA) 解毒劑 IDARUCIZUMAB (PRAXBIND)

延伸閱讀：報告用大圖：新型口服抗凝血藥品解毒劑機轉 (MECHANISM OF NOACS REVERSAL AGENTS)

Idarucizumab (Praxbind) 是專一性逆轉劑，利用單株抗體 (monoclonal antibody) 快速抓取Dabigatran，迅速逆轉抗凝血作用。

雖然逆轉劑價格昂貴，但重大出血時，卻可以緊急救上一命，因此在這次的更新，特別將這個逆轉劑列入。

下載載點一：Google Drive goo.gl/R2UkYy

下載載點二：MEGA goo.gl/He3afN

▲筆型胰島素也有專用的安全針頭，減少醫療人員針扎風險。

之前我們曾經報導過，曾有護理同仁拿胰島素空針，抽取高濃度胰島素，因為胰島素空針是設計給＂非＂高濃度胰島素用的，導致抽錯劑量，造成嚴重低血糖的可能。

詳情請看：[臨床藥學] 高濃度胰島素TRESIBA、TOUJEO注意事項

追根究柢 (RCA的白話翻譯)，為什麼護理同仁要拿＂胰島素空針＂抽取筆型胰島素呢？發現原因是：

＂一般的筆型胰島素空針，並不安全，可能導致針扎＂

安全針具 (safety syringes)與安全針頭 (safety needles) 可以減少醫療人員給藥針扎的風險，雖然價格比起非安全針具昂貴，但您知道一件針扎事件，要花費多少錢嗎？

根據國外研究顯示，這是一項收集費用相關的系統性綜論 (systematic review)，這項分析收集了14項研究，其中11項包含直接 (direct cost) 與間接費用 (indirect cost)，3項只有直接費用。

分析顯示：

＂一件針扎事件，約花費750美元，折合約22500新台幣＂

一件針扎事件，除了身體傷害，還有心理創傷，沒有一位醫療人員，想要被針扎。

＂胰島素筆針專用的安全針頭，使用卡安心＂

▲胰島素筆專用安全針頭，使用後針頭自動內縮，確保單次使用。

現在已經有筆型胰島素專用的安全針頭，使用簡單，使用後針頭自動內縮，注射前後，執行注射的護理師完全不會接觸到針頭。

且針頭自動內縮，避免針頭共用的染污的風險。最重要的，健保有給付喔 (健保特材代碼 NAN03ATSH1BD)。

看看影片說明更清楚：

可以減少針扎風險，讓護理同仁執業更安心，也杜絕用胰島素空針抽取筆型胰島素，健保也給付，想不出來有更好的解決方案了。

編按：我們從不業配，但為了推廣執業安全，被說業配也值得。

▲對抗HER2受體的藥品作用機轉。

以前念藥理的時候，最喜歡看這些「連連看」的圖了，感覺知道這些「次級訊息傳遞物」在幹嘛，好像是一件很了不起的事情。

根據統計，15%～20%的乳癌病人是HER2受體陽性，重要的是，HER2受體陽性病人的預後比較差。

因為這個受體掌管了許多與細胞生長、複製有關的訊號，包括PI3K、AKT，或是ROS/MEK/MAPK，甚至是mTOR (又開始了) 等次級訊息傳遞物。

HER2受體與HER3受體在細胞表面會進行雙體化 (dimerization)，接著引起細胞內磷酸酶活化，開啟一連串訊息傳遞。

“對抗HER2受體分兩派，各有巧妙不同”

▲這些都是治療HER2受體陽性乳癌的關鍵藥品。

對抗HER2受體的治療藥品可以分為作用在乳癌細胞外跟內的：

細胞外：Trastuzumab (Herceptin)、Pertuzumab (Perjeta)、Trastuzumab emtansine (Kadcyla)

細胞內：Lapatinib (Tykerb)

作用在細胞外的多是「單株抗體 (monoclonal antibody)」作用在細胞內的是「酪氨酸酶抑制劑 (tyrosine kinase inhibitors)」。

單株抗體會與受體結合，佔住位子，甚至會引發抗體依賴性的細胞毒性 (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, ADCC)。

而酪氨酸抑制劑則是抑制細胞內的磷酸酶作用，讓次級訊息傳遞不能傳達下去。

其中一個比較特別的藥品是「trastuzumab emtansine」，這是「combo包」的概念，除了原本專攻HER2受體的trastuzumab之外，再加了一個具有抑制微小管 (microtubule) 作用的emtansine。

在大型研究中，如EMILIA研究 (與capecitabine及lapatinib比較)、TH3RESA研究，都展現出不錯的效果。

比較討厭的作用是血小板低下 (可能增加出血機率) 與肝功能異常，但大部分可以透過劑量調整來處理。

資料來源：Trastuzumab Emtansine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer. N Engl J Med 2012; 367:1783-1791.

這些藥品目前多被核准用於晚期或已轉移乳癌，而trastuzumab有被核准用於初期乳癌，詳細的是適應症請見大圖。

大圖來源：HER2-positive breast cancer. The Lancet. online published on 6 December, 2016

▲市面上銷售最火熱的三種綜合感冒藥。

時序進入秋天，日夜溫差越來越大，一不小心就會得了傷風感冒 (common cold)，因為命名與症狀的關係，感冒經常被錯認為「流行性感冒 (influenza)」，但這是兩件不同的事情。

病因不同，流行性感冒是「流感病毒」引起的，常聽到的「H3N2、H1N1」，這些都是流感病毒。

感冒大多是「鼻病毒」或其他較少見的上呼吸道病毒引起。

一但有頭痛、流鼻水、咳嗽等「上呼吸道症狀」，許多人會尋求「綜合感冒藥」的幫忙。

「綜合感冒藥只能緩解症狀」

但這也是我們使用綜合感冒藥的目的啊！但是綜合感冒藥內的成分不同，對各種症狀的治療效果也不同，當然副作用也不一樣喔！

“都是綜合感冒藥，但成分不同，效果也不同”

我們挑了三種市面上最火紅的綜合感冒藥，分別是「普拿疼伏冒錠」、「新樂樂愛思」跟「大正百保能」。

編按：因為台灣與日本的藥品法規不同，引進到台灣的日本藥品，成分可能與日本當地販售的不同，請特別注意！

普拿疼伏冒錠應該是每個人熟知的綜合感冒藥，事實上還有許多分類，包括止咳錠、鼻炎錠，還有許多女生喜歡的「伏冒熱飲」。

以伏冒錠來說，除了標準的解熱鎮痛成分 (acetaminophen 普拿疼) 外，有解鼻塞 (phenylephrine)、鎮咳 (noscapine)及一些其他成分，包括祛痰、維他命與咖啡因等。

綜合感冒藥裡面喜歡添加咖啡因，咖啡因有提神的作用，除了提神之外，沒有其他「神奇」的效果，所以不需要多做聯想。

編按：綜合感冒藥裡面添加咖啡因，不代表多喝咖啡就對感冒有幫助喔！

至於伏冒熱飲，成分只有解熱鎮痛及解鼻塞，對於流鼻水或是咳嗽並沒有太大幫助，置於添加了維他命C，並不是處理感冒症狀的主力戰將。

新樂樂愛思 (新LuLu-A) 是家喻戶曉的日本綜合感冒藥，在日本的配方跟台灣的差異很大，最主要是裡面的鎮咳成分 (Dihydrocodeine 雙氫可待因)，在台灣是不能當作非處方用藥的。

因此在台灣販售的版本是經過修改的，改為pentoxyverine，相信許多醫療人員跟我一樣，對這個鎮咳成分感到黑人問號，因為它並不是常用的成分。

這是一種「抗膽鹼作用」藥品，因此不適用於氣喘或閉角性青光眼的病人，但我想絕大多數人並不知道這件事情。

台灣販售版本的新樂樂愛思，並沒有解鼻塞成分，所以如果你已經塞爆了，他對症狀的幫助可能不大。

編按：不是鼻塞就一定要使用含解鼻塞成分的綜合感冒藥，解鼻塞的成分大多與麻黃鹼 (ephedrine) 有關，副作用多且突然停藥後可能引起反彈性鼻塞 (rebound)。須慎用！

新樂樂愛思中治療流鼻水的成分是嗜睡效果很強的抗組織胺 (chlorpheniramine)，不但會嗜睡，且容易口乾，使用後請勿駕車 (騎車也是)、操作精密機器，危險！

最後一個是大正百保能，同樣跟廣效性抗生素一樣，幾乎各種症狀都打算涵蓋到，包括鎮咳 (dextromethophan)、解鼻塞 (methylephedrine)，同樣有維他命、咖啡因。

如果真的要很認真的細看每一種綜合感冒藥的成分，當然是不同，但要說效果有顯著的差異，小編的想法是差異不大。

「正確使用綜合感冒藥，比用哪一種更重要」

綜合感冒藥的常見Q&A：

Q：症狀緩解後，就可以停藥嗎？

A：是的，因為綜合感冒藥只能緩解症狀，既不能治療病毒感染，也無法預防感冒。

Q：一有感冒症狀就吃，會不會好得比較快？

A：治療「流行性感冒」時，使用抗病毒藥品「克流感 Tamiflu」時，建議症狀發作48小時內投與效果較好；但在使用「綜合感冒藥」緩解「感冒」症狀時，並沒有這樣的研究佐證。但一般認為，總比拖到各種症狀齊發時，再來使用緩解症狀的藥品好。

Q：綜合感冒藥可以「預防感冒」嗎？

A：不行！他只是緩解症狀，對於沒有症狀，是一點幫助都沒有的。

Q：小朋友感冒也可以吃「綜合感冒藥」嗎？

A：綜合感冒藥都是研發給「成人」使用，小朋友不建議使用「成人用的綜合感冒藥」喔！

Q：什麼樣的人不適合使用綜合感冒藥？

A：對綜合感冒藥中特定成分不能用的人，例如血壓很高的高血壓病人，使用解鼻塞成分可能讓血壓更難控制，已經使用鎮靜安眠藥品的病人，再吃含有緩解流鼻水的抗組織胺，會更昏昏沈沈。詳細狀況可諮詢醫師或藥師。

「綜合感冒藥不要有品牌迷思，適合自己的才是最好」

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