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▲美國食品藥物管理局發佈藥品安全警訊。

美國食品藥物管理局 (FDA) 今天發布藥品安全警訊，用於治療第二型糖尿病 (T2DM) 的新藥Canagliflozin (Invokana) 可能增加截肢風險。

這是一種稱為＂SGLT2抑制劑 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor)＂的第二型糖尿病新藥，主要作用是抑制SGLT2，增加糖分從尿液排除，因此用於輔助血糖控制。

事實上去年 (2016年) FDA已經提出這樣的＂提醒＂，當時研究期中分析結果發現可能有這樣的風險，經過一年，目前共有兩項大型隨機分派研究顯示，這個藥品可能增加截肢風險。

這兩項研究分別是CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study)與CANVAS-R (A Study of the Effects of Canagliflozin on Renal Endpoints in Adult Participants With Type 2 Diabetes Mellitus)研究。

這兩項研究針對T2DM且30歲以上，有心血管疾病，或50歲以上，沒有心血管疾病但有兩項以上危險因子。

▲CANVAS與CANVAS-R研究中截肢風險。

兩項研究加起來將近一萬名受試者，隨機分派使用Canagliflozin與安慰劑，研究結果發現：

CANVAS研究：截肢風險每年每1,000人增加3.1人。

CANVAS-R研究：截肢風險每年每1,000人增加3.3人。

研究發現，這些截肢事件大多是＂腳的大拇指與中指 (食指已經感到放心)＂，但是也有比較大範圍的截肢，包括小腿、或膝下截肢。

＂美國FDA建議，醫師處方前應評估截肢風險＂

美國FDA在警訊中提到，醫師處方這個藥品前應該評估病人的截肢風險，包括：

(1) 過去有截肢紀錄 (尤其是因為周邊血管疾病或T2DM)。

(2) 周邊血管疾病。

(3) 神經炎。

(4) 糖尿病引起的足部潰瘍。

且在使用這個藥品期間，應該追蹤感染、新發生的下肢疼痛、壓痛、潰瘍，如果有這些問題發生，應停止使用。

告知病人這個藥品可能增加截肢風險，並教育病人如何自我檢視相關病徵與症狀。

對病人來說，美國FDA建議：

(1) 使用這個藥品期間，如果有新發生的下肢疼痛、壓痛、潰瘍，應告知醫師，並由醫師決定是否停藥。

(2) 在沒有與處方醫師討論前，請勿自行停藥，血糖控制不好可能帶來其他風險。

這次，美國FDA在藥品安全警訊中使用的字眼是＂確定 (confirm)＂代表他們認為有足夠證據佐證這件事情的真實性，美國FDA也決定要求廠商在藥品仿單中標註明顯警語 (box warning)。

後續衍生出許多問題，包括

＂為什麼Canagliflozin會增加截肢風險？＂

＂其他的SGLT2抑制劑也會嗎？＂

＂換為其他的SGLT2抑制劑可以消除這個問題嗎？＂

這些問題都必須要有更新的證據才能回答了 (仍然遠目)。

資料來源：FDA Drug Safety Communication: FDA confirms increased risk of leg and foot amputations with the diabetes medicine canagliflozin (Invokana, Invokamet, Invokamet XR)

▲長期全靜脈營養引起的鋅缺乏症候群。

54歲男性，因為罹患癌症，接受大腸造口手術後持續接受全靜脈營養 (total parenteral nutrition, TPN) 治療，時間長達一年，四個月前，開始嚴重掉髮，且出現大範圍丘疹 (rash)，遍佈在頭部、臉部，伴隨嚴重脫屑。

接受抗黴菌藥品 (fluconazole) 與抗生素治療後，並沒有改善。到底發生什麼問題呢?

經過診斷，他罹患了＂後天腸性肢端皮炎 (acquired acrodermatitis enteropathica)＂。

＂造成後天腸性肢端皮炎最常見的原因是缺鋅＂

經過摳男的調查，原來因為＂微量元素 (trace element)＂缺藥，所以這名病人在過去一年的TPN治療中，沒有添加微量元素，因而造成了鋅缺乏。

後天腸性肢端皮炎的症狀包括掉髮 (alopecia)、脫屑型丘疹 (desquamating rash)，當然，因為這名病人罹患癌症，癌症的副癌症候群 (paraneoplastic syndrome) 也需要納入考量。

一開始可能是局部皮膚炎，例如口角炎 (angular cheilitis)，長期缺乏鋅則會造成圖中的掉髮，甚至是因為丘疹引起的繼發性感染。

鋅缺乏也可能影響免疫功能、造血功能 (可能造成貧血、血小板低下)，以及味覺障礙 (dysgeusia)。

添加於TPN中的鋅建議量為每天2.5~5 mg，如果有嚴重缺乏，補充上限量為每天50 mg。研究發現，要維持90%接受TPN病人有足夠的鋅，平均劑量約為每天7.6 mg，因此有部分醫師會針對鋅缺乏高風險群，補充每天10 mg的鋅。

停止補充鋅後，約兩周到一個月會出現症狀，雖然補充後大部份症狀會恢復，但應該特別注意病人微量元素的攝取喔。

資料來源：Persistent Rash in a Patient Receiving Total Parenteral Nutrition. JAMA. 2016;315(20):2223-4.

▲掌控胃酸分泌的壁細胞，及藥品的作用位置。

幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori)是公共衛生上的大大發現，人類找出與消化性潰瘍 (peptic ulcer) 直接相關的細菌，透過抗生素治療根除這些細菌，顯著減少潰瘍發生。

過去幾十年，這隻細菌一直是研究的大熱門，傳統的三合一根除療法，隨著細菌抗藥性增加，根除率從90%逐漸下降到80%。

傳統的三合一療法 (triple therapy)：Lansoprazole (質子幫浦阻斷劑) + Amoxicillin (青黴素類抗生素) + Clarithromycin (巨還類抗生素)

共同療法 (concomitant therapy)　又稱為沒有鉍鹽的四合一療法：Lansoprazole + Amoxicillin + Clarithromycin + Metronidazole

含鉍鹽的四合一療法 (quadruple therapy)：Lansoprazole + Bismuth (鉍鹽) + Tetracycline (四環黴素) + Metronidazole

過往，含鉍鹽的四合一療法通常用於第二線治療，雖然有先發登板的潛力，但一直沒有上場試試身手。

＂台灣研究顯示，含鉍鹽的四合一療法更有效＂

▲台灣研究顯示，含鉍鹽的四合一治療效果更好。

根據台灣研究團隊刊登在國際知名期刊Lancet的研究結果，這項隨機分派研究同時比較傳統三合一、不含鉍鹽與含鉍鹽的四合一療法，隨機分派了1620位成人病人，研究結果顯示：

(1) 10天的含鉍鹽四合一療法，根除率顯著優於14天的傳統三合一療法。

(2) 10天的不含鉍鹽四合一療法，沒有比傳統的三合一療法有效。

(3) 使用含鉍鹽的四合一療法，因為副作用而需要停藥的機率為10%，相較於傳統三合一療法的4%，與不含鉍鹽四合一療法的7% (看起來鉍鹽還是有一定的副作用)。

除此之外，研究者們發現，在台灣的幽門螺旋桿菌，對＂巨環類抗生素＂例如Clarithromycin的抗藥性比例較高，此時，含鉍鹽治療，不太受抗生素抗藥性影響的好處就出現了，這也是這項研究結果的可能解釋之一。

這項研究是＂開放標記 (open-label)＂，並非雙盲，可能導入偵測偏誤 (detection bias)，但研究結果評估以客觀儀器 (碳13尿素偵測法) 進行，且操作儀器的技術人員並不知道受試者分派結果，可以減少這樣的問題。

至於10天的不含鉍鹽四合一治療為什麼輸給鉍鹽，可能的推測是＂治療時間不夠長＂，但這也必須要有研究證據來佐證。

結論：10天的含鉍鹽四合一治療，根除率顯著優於傳統三合一治療喔。

資料來源：Concomitant, bismuth quadruple, and 14-day triple therapy in the first-line treatment of Helicobacter pylori: a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet. 2016;388(10058):2355-65.

▲藥品引起的光敏感性並不罕見，但總是被忽略。

“不會吧？“

一名20歲的大學生，連假跟同學到海邊去玩，回來之後竟然嚴重曬傷，同行的同學雖然多多少少有曬傷的問題，但就沒有她嚴重。

”以前不會這樣啊？“

這一連串的疑問，原來與最近皮膚科醫師處方治療痤瘡 (acne) 的四環黴素有關。

“藥品引起的光敏感性分為兩種”

這並不是罕見的事情，藥品引起的光敏感性 (photosensitivity) 並不罕見，許多藥品都與光敏感性有關，且可以分為兩種：“光毒性 (phototoxicity) 與光過敏 (photoalergy)”

“對光過敏？”這名大學生越聽越緊張。

光過敏比光毒性反應少見，且與「免疫機轉」有關，被歸類為「第四類」過敏反應，通常發生在使用藥品後24小時．類似濕疹性皮膚炎表徵，甚至可以蔓延到沒有暴露到陽光的部位。

但幸運的是，停藥後通常會逐漸恢復，只有少數病例演變成慢性皮膚炎。

光毒性反應主要是因為直接暴露陽光 (紫外線) 造成的細胞傷害，類似惡化的曬傷 (sunburn)，皮膚科醫師可透過檢驗鑑別診斷這兩種不容易區分的表現。

“許多藥品會增加光敏感性，但你不一定知道”

▲醫學文獻中報導過可能增加光敏感性的藥品。

醫學文獻中報導可能增加光敏感性的藥品非常多，從最常使用的「抗生素」「非類固醇抗發炎藥品 (NSAIDs)」，慢性病常用的「降血壓」「降血脂」藥品。

同類藥品中，造成光敏感性也有差異，以奎諾酮 (quinolones) 類抗生素來說，光敏感性的「潛力」從最弱到最強分別是：lomefloxacin、fleroxacin、clinafloxacin、sparfloxacin, enoxacin, pefloxacin、ciprofloxacin、gemifloxacin、levofloxacin、norfloxacin、ofloxacin、 gatifloxacin、 moxifloxacin。

最不會引起光敏感性的是Moxifloxacin，這與藥品化學結構第八個碳上的甲氧基 (methoxy) 有關。

除了這些「常用」的藥品外，越來越多化學治療藥品也被發現具有增加光敏感性的作用。最有名的是被用於治療甲狀腺腫瘤的Vandetanib，治療大腸直腸癌的Tegafur，都具有造成光毒性與光過敏性的個案。

“如何治療藥品引起的光敏感性？”

防曬用品，尤其是可以有效阻絕UV A的成分，例如avobenzone，或局部塗抹類固醇處理皮膚炎，但要特別注意的是皮膚可能對防曬用品的某些成分敏感，使用前最好先諮詢皮膚專科醫師喔。

資料來源：Drug-induced photosensitivity: Photoallergic and phototoxic reactions. Clin Dermatol. 2016;34(5):571-81.

“這句話看不懂捏，我們的研究是根據「intention-to-treat analysis」？“

醫學研究中，有一種被稱為是比較「公平」「客觀」的研究設計，它叫做「隨機分派對照研究」，顧名思義，利用隨機分派，達到組與組的「可比較性」。

但，為了要維持隨機分派的成果，「意向分析 (intention-to-treart)」的原則是關鍵。

“被隨機分派的受試者都被納入最終分析就是意向分析”

前面已經提到，意向分析就是為了維持甚至保護隨機分派的結果，因此，按照隨機分派結果納入分析，不論病人是不是遵守計畫書，或是有沒有吃到藥？有沒有接受治療？或有沒有完成療程？是比較標準的做法。

但臨床研究中有太多無法預期的事情，有其他的分析方法，雖然不完美，可能導入特定偏誤 (bias)，但也並不少見。

編者按：偏誤 (bias)是一種系統性差異，與隨機錯誤 (random error) 不同，偏誤通常有特定的原因，例如方法有問題，結果當然也會有問題；但隨機錯誤通常沒有特定原因，他是隨機發生的。

根據治療分析 (as-treated analysis)：根據病人最終接受的治療分組，且納入分析。

如果這時候，存在著同時影響病人配合度或結果的干擾因子 (confounding factor)，則結果會是偏頗的。

符合計畫書分析 (per-protocol analysis)：排除不遵從計畫書的受試者，例如不符收納條件、分析條件、未完成療程等等)，這當然會有選擇性偏誤 (selection bias)的風險，會有選擇受試者的「系統性差異」，例如排除「某一特定特徵」的病人。

在判斷是否為意向分析時，最標準的做法是：

(1) 研究者是否按照隨機分派結果進行分組呢？

(2) 如果不是？為什麼？組跟組之間的配合度 (adherance) 有差異嗎？

(3) 所有被隨機分派的受試者是否都納入分析？

第 (1) 與 (3) 不太一樣，(1) 是強調分組，(3) 是強調完整喔。

這樣下次不會看到方法裡面寫「我們是意向分析」就認為一定是，知道怎麼判斷了吧。

資料來源： Annals Understanding ClinicalResearch: Intention-to-Treat Analysis. Ann Intern Med. 2017;166(9):662-664.

▲梅雨季到了，蚊蟲叮咬免不了，這兩種暢銷日系藥品有什麼差別呢？

春天過後，這個小小的海島進入梅雨季、颱風季，一下子高溫炎熱，一下子磅礡大雨，讓人好不舒服。三溫暖的天氣過後，就是蚊蟲孳生的開始。

蚊子這個壞東西，叮咬後除了癢，更可能傳播疾病。

台灣也不是沒有蚊蟲叮咬的外用藥品，但每次出國看到日本超精美藥妝，總是忍不住採購幾瓶回來。

今天比較一下，梅雨季蚊蟲咬傷，台灣有引進的兩款日系止癢外用藥。

＂主要止癢成分不同，差在類固醇＂

▲差別在於有沒有含類固醇喔。

這兩款超級暢銷的止癢外用藥，都是塗抹用的，基本上就是＂烤肉醬＂的概念，不能不說日本人真是貼心，不論是外包裝、劑型、容器，都經過精心設計與改良。

這兩款止癢外用藥，KOWA興和製藥的ウナコーワクールパンチ與MUHI的液体ムヒS2a，止癢的成分都含有抗組織胺ジフェンヒドラミン Diphenhydramine，止癢效果不在話下。

但液体ムヒS2a更包括デキサメタゾン酢酸エステル Dexamethasone (鹽類就沒寫出來囉)，這是一種類固醇，常見於用於治療皮膚炎或其他發炎疾病的外用藥品。

ウナコーワクールパンチ的特點則是含有局部麻醉劑リドカイン Lidocaine，所以被歸類在第二類醫藥品。

這個成份透過局部麻醉的作用，讓紅腫、癢的部位＂冷靜＂下來。

除了以上成份之外，這些止癢的外用藥品當然會有一些讓你覺得＂涼涼的＂成份，例如メントール (menthol) 或カンフル(camphor)。

如果硬要比較誰＂止癢效果＂比較好的話，如果患部紅腫的厲害，可能同時含有抗組織胺與類固醇消炎成份的液体ムヒS2a比較強大，所以止癢效果給他五顆星，但含有局部麻醉成份的ウナコーワクールパンチ也不是省油的燈，差距不大喔。

提醒！這些外用藥，使用前必須觀察被叮咬的部位是否有傷口，如果有傷口或已經感染是不能使用的喔！(你會很痛，相信我)。

另外就是敏感的肌膚或黏膜、眼睛四周都是不適合使用的部位，請特別注意！

日文小辭典：

虫さされ = 被蟲咬

かゆみ = 癢

急性靜脈曲張引起的出血 (acute variceal hemorrhage)，絕對是急診與重症的惡夢。

英文小教室：acute = 急性 variceal = 靜脈曲張相關的 hemorrhage = 出血。

食道靜脈曲張的主因是肝門靜脈高壓 (portal hypertension)，而肝門靜脈高壓又經過因為肝硬化 (cirrhosis)。

因為壓力太高，血管壁太薄，一但血管壁破裂，就可能造成大出血。

因為肝硬化這件事情並不是一朝一夕可以改變的，所以怎麼樣即時處理症狀，就是當務之急。

“三大重點：適時輸血、快速給藥、安排內視鏡”

一但發生嚴重的出血 (吐血)，除穩定生命徵象外，加護照護、評估肝臟、凝血 (PLT、PT/INR、aPTT等)，大量出血除復甦外，視需求輸血。

復甦期的時候，腸胃科醫師會評估內視鏡介入的可能，但藥品治療，不會因為內視鏡介入與否而有差異。

用於急性出血的藥品，可以分為兩類：

第一類：血管加壓素類 (vasopressin)，早期經常使用「Vasopressin」，但他的血管收縮效果太強，常常有無法耐受的副作用，例如心肌、周邊血管缺血，對於大出血而血壓不穩的病人來說，這無疑是雪上加霜。

自從使用Terlipressin後，這樣的問題減少很多，給藥方便，效果比Vasopressin長，讓現在幾乎不太使用vasopressin了。

第二類：體制素類 (somatostatin)，代表性藥物為「Octreotide」，這個藥品的給藥方式只能用刁鑽來形容，請參考：

他真的是個神奇的藥品無誤。

根據最近的一項系統性綜論 (systematic review) 分析結果，Terlipressin可以顯著增加止血機率，達39%，而Octreotide則是20%。

資料來源：Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(11):1267-78.

體制素藥品的副作用主要以腸胃為主，包括腹脹、腹痛、噁心等，相較於血管加壓素的血管收縮比起來似乎比較能夠耐受。

硬要比較哪一類藥品比較有效，在內視鏡介入之前，止血效果並沒有太大差別。

資料來源：Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology. 2014;60(3):954-63.

另外一個與止血無關但很重要、不可以忘記的是，因為肝硬化、肝門高壓引起的胃食道靜脈曲張出血，後續感染的風險很高，使用抗生素預防感染被證實可以降低死亡風險。

目前建議使用的抗生素為：

可以口服：Norfloxacin 400 mg BID

不能口服：Ciprofloxacin 400 mg Q12H

最多「預防」7天，如果當地的FQ類抗生素抗藥性高，可以考慮使用第三代頭孢子菌素Ceftriaxone。

資料來源：Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD002907.

▲口服避孕藥品的作用機轉，讓我們的大腦誤以為「懷孕」了！

口服避孕藥品 (oral contraceptives, OC)無疑的是全世界用量最大的藥品之一，OC的主成份大部分是荷爾蒙 (hormones)，例如雌激素 (estrogen) 或黃體激素 (progesterone)。

目前最常被用於避孕的OC是「合併型 (combined)」的，裡面有雌性激素與黃體激素。

例如「ethinyloestradiol」與「norethisterone或levonorgestrel」是最常見的成分。

“口服避孕藥品讓大腦誤以為懷孕了”

正常的女性生理週期，可以分為濾泡期與黃體期，濾泡期以雌激素為主 (請看圖)，而黃體期以黃體激素為主。

掌控這兩個重要荷爾蒙的是腦下垂體荷爾蒙LH (黃體成長激素) 與FSH (促濾泡激素)，服用OC會抑制腦垂體釋放這兩個荷爾蒙，讓大腦以為已經懷孕了。

OC可以讓身體沒有受孕的準備，包括避免排卵、不生成黃體，不利於著床，子宮頸黏液的改變也讓精子很難通過。

“如何處理口服避孕藥品常見副作用”

OC雖然非常有效，正確服用下，避孕效果可達99%以上，但副作用也不少，雖然大多數是輕微的，但如何處理這些副作用呢？

與「雌激素」有關副作用：

噁心 (nausea) = 可以考慮選擇雌激素劑量比較低的OC，或是晚上服用，比較嚴重的噁心，醫師可能處方止吐藥品，例如metoclopramide或prochlorperazine。

靜脈栓塞 (venous thromboembolism) = 危險因子包括年齡 (45歲以上)、肥胖、有靜脈栓塞病史等，不同種類、成份的OC，靜脈栓塞風險也會不同，例如含drospirenone成份的OC，靜脈栓塞風險高於一般低劑量雌激素的OC。

而這個成分，是目前美國最常被使用的合併型OC。

經期出血異常(altered bleeding patterns) = 通常發生在剛開始使用的頭幾個月，一般來說是沒有太大問題的，但若持續不正常出血，仍然需要諮詢醫師喔。

其他與雌激素有關的副作用包括乳房脹痛、情緒變化等。

與「雄性激素」有關副作用：

痤瘡 (acne) = 就是「長痘痘」囉，有這個問題，通常需要選擇比較沒有雄性激素激性的成分，包括desogestrel、gestodene等。

多毛症 (hirsutism)、血脂肪異常等等。

“口服避孕藥品的服法是有順序的”

▲合併型口服避孕藥品使用是有順序的，請一定要看清楚或諮詢醫療人員喔。

以最常使用的合併型OC來說，28天 (四週) 週期的劑型，前21顆是有藥效的 (雌激素＋黃體激素)，但最後7顆，可能是安慰劑或是鐵劑 (減少經期出血流失的鐵)。

在美國就曾經發生過，因為藥廠包裝時發生錯誤，將順序弄反了，導致正確服用的女性反而先吃到沒有藥效的安慰劑，而增加意外受孕的機會 (扯)。

OC雖然是很普遍的藥品，但使用上應該注意的事項也不少喔！

▲歐洲心臟醫學會與台灣心律醫學會心房顫動預防中風指引。

心房顫動 (atrial fibrillation) 是一種年長病人常見的心律不整，這種心律不整目前仍然是中風、心臟衰竭的主要原因之一。

目前有許多評估心房顫動病人中風風險的預測工具 (prediction tool)，CHA2DS2-VASc分數在多項不同族群的研究中被證實可準確評估中風風險。

根據台灣研究者的分析，在台灣，評估為＂0分＂(代表沒有任何中風危險因子) 的心房顫動病人，中風的發生率 (incidence)為1.21%。

隨著分數越高，中風風險越高，但到了＂5分＂左右，中風發生率大約介於5~6%之間。

要怎麼預防心房顫動引起的中風呢？

國內外的建議有所差異，歐洲心臟醫學會 (ESC) 的建議是：

男性 (2分以上)、女性 (3分以上) 應該要使用口服抗凝血藥品 (oral anticoagulants, OAC) 預防中風，這是最高等級的建議。

而風險沒那麼高的男性 (1分以上) 或女性 (2分以上)，搭配個人化的評估，例如出血風險低，可考慮使用OAC預防，這是次一等級的建議。

而台灣心律醫學會發佈的指引，在檢視台灣心房顫動病人的特性後，經建議藥品預防的起始風險向下推到：

男性 (1分以上)，建議使用新型口服抗凝血藥品 (NOAC)，尤其是Apixaban、Dabigatran；不分性別 (2分以上)，則是建議使用任一NOAC。

直接跳過傳統口服抗凝血藥品，例如warfarin的原因是 (1) 研究資料顯示，台灣心房顫動病人，使用warfarin達到目標的比例比國外低；(2) 使用warfarin發生出血較高。

這一點是跟國外指引大不同的地方，當然，不適合使用NOAC的族群，例如慢性腎病變接受血液透析、瓣膜性心臟疾病置換人工瓣膜等。

＂能不能用NOAC，還有保險給付的問題＂

▲目前市面上四種NOAC全民健保給付條件。

目前市面上的四種NOAC分別是直接凝血酶抑制劑 (direct thrombin inhibitor, DTI) 的dabigatran，活化第十凝血因子抑制劑 (Xa inhibiitor) 的rivaroxaban、apixaban、edoxaban。

在健保給付條件上，納入 (符合任一即可) 條件都是這五條 (請見圖)，但排除條件略有不同，主要的不同在於＂腎功能＂。

本來以為與臨床試驗的＂腎功能不全排除標準＂一致，但用力比對後，還是有一些差異，健保給付的條件反而是比較寬鬆。

Dabigatran的RE-LY研究，因為腎功能不全排除的標準是低於＂30 ml/min＂，其他的分別是：

Rivaroxaban (ROCKET-AF)：30 ml/min。

Apixaban (ARISTOTLE)：25 ml/min或 Scr. 大於2.5 mg/dL。

Edoxaban (ENGAGE TIMI-48)：30 ml/min。

附註：這裡使用的是＂Clcr (creatinine clearance)＂而不是經由MDRD公式計算出來的eGFR (estimated GFR) 喔。

資料來源：健保給付規範心臟血管及腎臟藥物

▲褪黑激素在台灣被列為藥品管理，購買使用須注意相關法令。

不用說都知道，太多人有失眠 (insomnia) 或睡眠障礙 (sleep disorder) 的困擾，不論是睡眠時間不足、難以入睡、睡眠品質低落，都會影響日常生活與情緒。

傳統的鎮靜安眠藥品有許多限制，以最廣泛使用的「BZD (benzodiazepine) 類藥品」，例如安定文 (學名：Lorazepam 商品名：Ativan)，可能會有肌肉無力、隔天早上起來還是昏昏沈沈的問題，甚至影響到駕駛能力。

「非BZD類藥品」，例如廣為人知的史蒂諾斯 (學名：Zolpidem 商品名：Stilnox)，這個藥品因為藥名是「Z」開頭的，所以也暱稱為「Z drug」。

雖然沒有肌肉無力的問題 (因為他不會放鬆肌肉)，但還是有隔日昏昏沈沈，也有報告指出有夢遊的問題。

科學家把頭腦動到人身體裡面就有，調控「生理時鐘」的褪黑激素 (melatonin) 上。褪黑激素作用在兩個受體，分別是MT1 (melatonin receptor 1) 與MT2 (melatonin receptor 2)。

MT1受體負責調控生理時鐘，而MT2受體負責傳達光線對人體的反應，各司其職。

▲BZD類助眠藥品作用在GABA受體上，加強氯離子通道開啟。

“褪黑激素受體作用劑可加速入睡”

如果你是翻來翻去睡不著，滾棉被的時間比睡著的時間長的「睏難入睡型」失眠，褪黑激素受體作用劑可能可以幫助解決這個問題。

這類藥品例如柔速瑞 (學名：Ramelteon 商品名：Rozerem)，在睡前30分鐘服用8 mg，可以顯著縮短入睡所需時間。但研究顯示，對睡眠總時間並沒有太大幫助。

資料來源：Efficacy and safety of 6-month nightly ramelteon administration in adults with chronic primary insomnia. Sleep. 2009;32(3):351-60.

而 (國外) 市面上百百種的褪黑激素產品，研究顯示，對入睡所需時間或整體睡眠時間，有幫助，但幫助不大。

資料來源：Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders. PLoS One 2013;8(5):e63773.

值得注意的是，褪黑激素在台灣被列為「藥品」管理，也就是說，要上市處方或販賣，都需要符合官方的法令，需要申請藥品許可證，目前並沒有合法核准上市的褪黑激素產品。

從台灣以外的地方買回帶回「自用」，都需要符合相關法令，也不可以轉讓或販賣，代購，都是有觸法疑慮的喔！

資料來源：自用藥物之品名及限量請參考自用藥物限量表。

“使用助眠藥品會有依賴性嗎？會成癮嗎？”

依賴性 (dependence) 與成癮性 (addiction) 不同，成癮性必須有「渴望用藥」的想法與行為，例如明明知道違法，可能被抓或坐牢，而且對身體健康有重大危害，仍然有強烈想要使用的慾望。

長期使用 (6個月到1年) 安眠藥品確實有可能產生依賴性，依賴性的有關行為包括：

(1) 長期使用治療劑量。

(2) 慢慢變成需要使用安眠藥。

(3) 即使沒有睡眠障礙，或已經改善，但仍然需要使用安眠藥。

(4) 不用就睡不著，甚至失眠狀況惡化，因此需要持續使用。

(5) 如果藥品沒了，或是即將用盡，會感到焦慮。

依賴性的判斷需要經過受過訓練的醫療人員協助，與依賴性有關的行為也不只這些，請見參考資料。

資料來源：Treatment of Benzodiazepine Dependence. N Engl J Med 2017; 376:1147-57.

“維持良好的睡眠習慣才能減少使用助眠藥品”

既然沒有完美的助眠藥品，有其他改善睡眠的方法嗎？行為治療 (behavioral therapy) 被證實可以改善睡眠品質，例如：

(1) 限制睡眠：為了增加睡眠動力及穩定生理時鐘，正常且定時的作息有助於睡眠。固定睡眠時間、長度，但也不要睡得太少 (不要少於五至六小時)。

(2) 控制刺激：沒有要睡覺時不要躺在床上，不要在床上看電視、滑手機、追劇，這些都會讓大腦搞不清楚現在該睡覺還是該醒著。

(3) 放鬆治療：舒緩肌肉、呼吸練習，甚至是靜坐冥想 (meditation)。

(4) 維持良好睡眠衛生 (sleep hygiene)：減少影響睡眠的刺激，例如咖啡因、酒精，睡眠時的臥室應該保持幽暗且寧靜，減少白天睡覺，睡覺時移開時鐘 (這樣壓力會很大捏，有過怕第二天遲到的經驗吧！)

希望不依賴助眠藥品的方法，要靠自己改變生活習慣喔！

資料來源：Insomnia Disorder. N Engl J Med 2015; 373:1437-44.

▲如何區分藥物疹 (drug eruption)。

藥物引起的嚴重皮膚反應 (Severe Cutaneous Adverse Reactions, SCARs) 是藥物最嚴重的不良反應之一。

除了廣為人知的「史蒂文生症候群 (Steven-Johnson syndrome)」(可以不要再用人名取病名嗎？很難記) 外，SCARs還有許多類別。

包括毒性表皮溶解 (toxic dermal necrolysis, TEN)，其實沒用人名也沒多好記，反正病名藥名就是這麼難記才顯示他的厲害，或DRESS症候群 (DRESS syndrome)。

“SCARs的症狀多元，且隨著進程而有差異”

根據刊登在Lancet上的一篇文章，專家們將SCARs根據症狀分成幾類：

(1) 大水泡 (blister) 加上脫皮為主的SJS、TEN。

(2) 發燒、嗜伊紅性球增多、臉部水腫為主的DRESS症候群。

(3) 發燒、膿皰為主的急性廣泛性紅疹型膿皰 (acute generalised exanthematous pustulosis, AGEP)。

其中，SJS/TEN的差別可以用皮膚脫皮的範圍區分，低於10%為SJS，大於30%體表面積為TEN。

發病時間也是診斷的線索之一，DRESS症候群比較慢熱，大約2到6週，相較於SJS/TEN、AGEP的2到4週。

類流感症狀，或上呼吸道症狀，經常是漏診斷的原因，不過這些症狀的特異性實在太低，除非一開始就有皮膚症狀，不然實在難以區分 (幫不了你)。

▲藥物引起的嚴重皮膚反應 (SCARs) 分類與處理建議。

在皮膚切片上，明顯的骨肉分離，不是，是表皮與真皮分離，是最重要的表現 (見下圖)。

治療方面，很可惜的，雖然醫學進步 (一般是說「隨著醫學進步」)，醫學是有進步，但這一塊 (治療) 沒什麼太大進步，大多還是以症狀、支持性療法為主。

停藥是一定要的，傷口照護也跑不掉，以DRESS症候群與AGEP來說，發燒可以使用解熱鎮痛藥品處理。

支持性療法的主要目的是 (1) 避免因為大面積皮膚損傷造成體液流失，甚至血行動力學不穩定 (白話說就是生命徵象不穩定)；(2) 避免危及生命的併發症，如多重器官衰竭、嚴重感染等。

跟燒傷治療最大的差異是SCARs不建議大面積或積極清創，雖然是壞死的表皮，仍然是天然的屏障。

一般而言，也不建議使用局部塗抹的抗生素藥膏。

因為脫皮的關係，傷口覆蓋也建議使用＂非貼附性 (non-adhesive)＂的敷料。

▲TEN病人的表皮與真皮分離皮膚切片 (痛)。

一旦確認可能的兇手 (藥物)，之後還是要避免使用喔。

資料來源：Severe cutaneous adverse reactions to drugs. Lancet. 2017 May 2. pii: S0140-6736(16)30378-6.

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▲這兩顆腎臟在加護病房 (ICU) 非常容易受傷。

將近50%的重症病人可能發生急性腎損傷 (acute kidney injury, AKI)，在加護病房 (ICU) 裡，造成急性腎損傷的前三名原因是：

＂敗血症、體容積不足 (脫水、出血、心臟衰竭等)、使用具腎毒性藥品＂

歐洲重症醫學會 (ESCCM) 最近發表了ICU裡針對重症病人，預防AKI的建議：

▲歐洲重症醫學會 (ESCCM) 2017年發表預防急性腎損傷建議與不建議做的事。

＂膠體、晶體輸液大戰已告一段落＂

膠體輸液 (colloid) 因為分子大，留在血管裡面的時間長，但排除也較不容易，過去曾經被認為優於晶體輸液 (crystalloid)，但這樣的觀念在許多研究裡面並沒有獲得肯定。

甚至最常使用的膠體輸液，澱粉類 (starch)，例如HAES，在研究中甚至被證實會增加急性腎損傷的風險，而不被建議使用。

＂傳說中保護腎臟的，大多不是那麼一回事＂

傳說中，低劑量多巴胺 (low-dose dopamine) 可以擴張腎臟血管，藉以增加腎臟灌流量 (perfusion)，被認為可以減少腎臟損傷，但臨床研究顯示並沒有太大幫助，因此已經不建議使用低劑量多巴胺用於保護腎臟。

Levosimendan是一個鈣離子增敏劑 (calcium sensitizier)，增加心肌收縮蛋白對鈣離子的敏感性，也可打開血管平滑肌細胞的ATP敏感性鉀離子通道，使得血管擴張。

同樣被認為可以保護腎臟，早期收納小型隨機分派研究的統合分析 (meta-analysis) 顯示，這個藥品可以減少心臟手術病人發生急性腎損傷與接受透析的風險。

但隨後的三篇大型隨機分派研究顯示並不能降低死亡率、需要透析風險。

因此，ESCCM的專家們並不建議使用levosimendan保護腎臟。

Statins類藥品，除了降低膽固醇外，還有許多傳說中的神奇作用，包括抗發炎、抗氧化、抑制血栓形成，因此被認為也與腎臟保護有關。

使用Statins類藥品預防急性腎損傷，同樣是正反兩極的現況，根據目前最佳的證據：(1) 非緊急性心臟手術病人，術前使用高劑量 (atorvastatin 80 mg) statin類藥品，並不能減少急性腎損傷風險。

(2) 接受顯影劑造影的冠狀動脈血管攝影，檢查前短期使用statin類藥品，＂可能＂減少急性腎損傷與透析需求。

有興趣的請參考ESCCM的完整建議：Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit: update 2017 : Expert opinion of the Working Group on Prevention, AKI section, ESCCM. Intensive Care Med. 2017;43(6):730-749.

▲新生兒動脈導管閉鎖不全的機轉大圖。

動脈導管閉鎖不全 (patent ductus arteriosus, PDA) 是一種出生後主動脈與肺動脈持續相連的疾病。

這種問題通常發生在未滿28週或體重低於1500公克的早產兒，且女生比男生容易有這個問題。

這種＂該分家而沒分家＂的問題，是許多新生兒科醫師的夢靨。嚴重的PDA會造成＂左至右側的分流 (left-to-right shunt)＂，讓主動脈血流不斷流到肺動脈。

因此造成 (1) 肺動脈過度循環，惡化肺部疾病；(2) 血液被偷走，造成其他器官灌流不足。

部分 (大約60%) 早產兒的PDA會逐漸閉合，但剩下的可能需要治療以避免併發症。

＂手術、藥品治療可以有效處理PDA＂

第一線治療為＂COX (cyclooxygenase) 抑制劑＂，包括Indomethacin與Ibuprofen。

▲PDA的藥品治療：建議劑量及相關證據。

根據目前可獲得的證據，使用Indomethacin或Ibuprofen可以用於治療PDA，常用的療程是＂36小時間三劑療法＂。

給藥之間使用小兒心臟超音波評估閉合狀況與血行動力學可以減少給藥次數，因此，並不是一定要給完三劑。

需要外科介入的狀況是：

(1) 體重不足800公克且心臟超音波看到主動脈根部擴大。

(2) 藥品治療失敗的持續性PDA。

(3) 不能使用COX抑制劑。

藥品療效，Indomethacin可以顯著降低有症狀 (從沒有症狀惡化到有症狀) PDA風險，降低64%，換算NNT為3人。

資料來源：Indomethacin for asymptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003745.

如果三劑沒效，持續性的PDA，需要考慮外科介入，延長療程並沒有太大幫助，甚至會增加壞死性腸炎 (necrotizing enterocolitis)風險。

資料來源：Prolonged versus short course of indomethacin for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003480.

Ibuprofen是另外一個選擇，目前的證據顯示，不論是口服或靜脈注射的Ibuprofen，都可以顯著增加閉合機率。

且口服的效果甚至優於靜脈注射 (非常少見的例子，雖然原因不明)。

資料來源：Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD003481.

口服Ibuprofen有價格＂超級便宜＂且有＂高親和力劑型 (用喝的)＂的優點，相較於貴到嚇人的專案進口藥品，應該是比較吸引人的選擇。

▲每年畢業季總有許多畢業生對於前途茫然。

每年畢業季到，有許多對未來滿懷希望的藥學畢業生離開了校園，面對殘酷的社會，第一份工作總希望是個充滿學習、有發展前景的。

如果您是剛畢業的藥學生，你 (妳) 最在意的是什麼呢？

是薪資、交通、宿舍、氣氛、管理、輪班，還是這兩年的PGY學員歷程，你 (妳) 能學到什麼呢？

這麼多的希望，該如何抉擇呢？請看我們提供的一些想法。

▲沒有完美的，只有最適合你的。

第一個想法是，沒有完美的工作，只有最適合你的工作，所以建議你 (妳) 先想一下自己關心的是什麼？

很多藥學畢業生抱持著＂先到醫院待兩年，有工作經驗後，要轉職也比較好＂，畢竟醫院裡的訓練多元，從基本的調劑 (對轉職到社區藥局或診所藥局有幫助)、臨床 (對轉職到藥廠醫藥部門或其他醫院臨床藥師職位有幫助)、管理 (對希望從事管理職有幫助)。

除了轉職外，有工作經驗，甚至是研究經驗，對於日後要進修，不論是國內的研究所，或是攻讀國外的學位，至少＂CV＂上會更豐富，更有可取之處。

如果決定先待醫院藥局，那怎樣的醫院藥局是適合你 (妳) 的呢？

經訪談超過30位藥學畢業生，絕大部分新鮮人的想法是，既然先考慮待兩年，教學、訓練是他們最在乎的事。

但醫院藥局這麼忙碌，教學、訓練，經常不是非教學醫院的＂重點＂，選擇教學醫院，或是有醫學院或相關學系支援的醫院，可能會是選擇之一。

另一方面，教學與訓練可以分為兩種，一種是知識，一種是技術，想學也要有人願意教、會教。

A同學在一家區域醫院待了兩年，從滿懷學習的心情與熱情，經過了一年的調劑工作，突然發現自己頭腦裡面的東西，不但沒有增加，反而更少了，除了會記藥之外，這個藥該怎麼用？要注意什麼？都搞不清楚。

B同學在另一家醫院待了一年半，雖然還是要值班要調劑，但適當的教育訓練，讓他累積了投稿期刊、參加學會的經驗，也接觸到臨床藥事照護，現在已經可以跟醫療團隊有良好互動，對自己有能力可以加入團隊，也很有成就感。對未來的轉職、發展更有信心。

一樣是兩年，你 (妳) 希望怎麼過呢？

▲新的醫院需要注入新的熱血。

許多新鮮人，希望第一份工作留在北部，北部雖然消費高，但同年齡層的朋友多、薪資也比中南部高一點。

新的醫院需要注入新的熱血，如果你 (妳) 有挑戰的心，不願只是渾渾噩噩的兩年，兩年過了之後，除了多社會人的歷練，沒有工作的成就感與頭腦裡的滿足。

如果你 (妳) 對於加入輔人大學附設醫院藥劑部有興趣，請加入我們招募用的LINE喔！

一鍵加入連結 https://goo.gl/4gpkok

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▲用於治療HIV感染藥品作用機轉大圖。

抗反轉錄病毒療法 (antiretroviral therapy, ART) 已經是人類對抗HIV病毒最重要的武器，現在已經有多種機轉藥品，彼此之間還可以搭配使用，增加對抗病毒的效果。

但這些藥品的作用機轉，以及如何搭配，才能達到最大的效果呢?

人類已經越來越清楚HIV病毒的生活史，HIV病毒第一次接觸到人類細胞是透過細胞表面蛋白CD4以及共受體 (co-receptor) CCR5或是CXCR4。

接著病毒核心通過細胞膜進入細胞，HIV病毒的RNA再經由反轉錄作用 (reverse transcription) 為雙股DNA (dsDNA)。

接著融合酶 (integrase)負責將轉錄完的DNA卡到細胞核內的DNA (亂入)，最終利用細胞的工廠，開始製造自己想要的東西 (卑鄙)。

圖中我們標出現今治療藥品針對的目標，以及作用機轉囉。

＂正確併用可以加強效果，減少抗藥性＂

併用不同的抗反轉錄病毒藥品，目的在增加效果，減少抗藥性，這樣的作法被稱為＂cART (c = combination)＂。

但藥品的併用，不是隨便合併的，合併的理論有兩種：

(1) Loewe相加理論 (Loewe additivity)：

(2) Bliss獨立效應 (Bliss independence)：假設藥品各自獨立作用，作用在不同的位置 (或過程)。

下面的大圖是根據藥物動力學研究之後，各種治療HIV感染藥品組合效果，綠色的代表＂加乘 (synergy)＂，這篇文獻用的加乘作用，是指兩種藥品合併起來的效果超過Bliss獨立效應預測的。

編按：細節牽涉到這些合併模式的差異，讀者如果開始頭痛，可以簡單一點把綠色視為合併治療效應最好的。

▲治療HIV感染藥品併用原則。

＂疾病管制署建議之第一線治療藥品組合＂

早期的ART，用藥的品項多，服藥的數量也多，服藥數量多顯著影響到病人的順從性，現在有FDC (fixed dose combination)，將三種成分塞在同一顆藥錠裡，大大減少服藥的數量。

以疾病管制署建議的第一線治療組合，都是一天一次，一次一顆即可。

▲疾病管制署建議的第一線用藥。

但這些組合內的藥品，都有特定需要注意的重大副作用，雖然不常發生，但必須記載腦子裡，例如Tenofovir引起的Fanconi症候群 (Fanconi syndrome，一種近端腎小管的疾病)，或是Abacavir引起的嚴重皮膚反應。

有關疾病管制署建議的藥品，請見抗人類免疫缺乏病毒藥品處方使用規範

資料來源：A mechanistic theory to explain the efficacy of antiretroviral therapy. Nat Rev Microbiol. 2014;12(11):772-80.

▲Insulin Degludec (Tresiba) 有著低血糖風險較低的優點。

Insulin Degludec (Tresiba) 是一種超長效果的胰島素，在臨床試驗中，使用這個超長效胰島素，發生低血糖的風險低於傳統基礎胰島素Insulin Glargine (Lantus)。

＂DEVOTE研究：Tresiba的心血管安全性不輸給Lantus＂

這個結論看了真不舒服，是的，不劣性 (non-inferiority)研究設計就是這樣，他不是在比誰比較有效，而是看效果有沒有輸給你。

美國FDA要求，新型胰島素上市須要經過心血管安全性的測試，FDA的要求是 (1) 新型胰島素需與標準胰島素相比 (2) 須以達到＂相似＂降血糖效果為起點，比較新型胰島素的＂好處與風險＂。

也就是所謂的＂治療達標 (treat-to-target)＂研究設計。

這種研究設計會有一個劑量調整期 (titration phase)，逐漸增加或減少劑量以達到治療目標，接著在已達相同治療目標下，再比較不同藥品的安全性或順從性等。

DEVOTE研究就是這樣的研究設計，比較新型與傳統基礎胰島素對於在達到相似治療目標下，心血管安全性的差異。

這項研究隨機分派了7637位第二型糖尿病 (T2DM) 病人，主要試驗終點是發生心因性死亡、非致命性心肌梗塞與非致命性中風所需時間。

研究結果顯示，Tresiba的心血管安全性不劣於Lantus，但低血糖風險顯著降低 (4.9% 與 6.6%，降低1.9%)。

資料來源：Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2017 Jun 12. doi: 10.1056/NEJMoa1615692.

＂SWITCH-2研究：Tresiba的各式低血糖風險都比Lantus低＂

刊登在NEJM上的DEVOTE研究發表後不到一個月，另一項刊登JAMA的SWITCH-2研究，這項研究是隨機分派、雙盲、不劣性、治療達標再加交叉 (cross-over) 臨床試驗。

▲SWITCH-2研究顯示，Tresiba的低血糖風險顯著低於Lantus。

研究結果顯示，接受Tresiba的T2DM病人，相較於接受Lantus，低血糖外，夜間嚴重低血糖、有症狀低血糖風險都顯著較低。

資料來源：Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 2 Diabetes: The SWITCH 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(1):45-56.

▲Tresiba與Lantus的比較。

除了DEVOTE研究告訴我們的心血管安全性相當 (嚴格來說是Tresiba不劣於Lantus)，SWITCH-2研究告訴我們更多低血糖風險的資訊，這兩個基礎胰島素還有一些差異，例如注射反應，因為Tresiba的pH值比較接近中性，注射反應也比較少。

新一代基礎胰島素可以為這些病人帶來更安全的血糖控制，同時保有心血管安全性。

資料來源：DailyMed Insulin Glargine (Lantus)

資料來源：DailyMed Insulin Degludec (Tresiba)

▲Beta-lactam抗生素的側鏈，是它們是不是一家人的關鍵。

青黴素 (penicillin)是歷史上最悠久的抗生素，拯救了無數生命，雖然可能引起過敏反應，但在治療感染症上，即使到了2017年的現在，還是很好用的。

這類抗生素都有一個＂beta-lactam＂結構，因此早期的認知是，如果對這類抗生素其中一個過敏，則所有有類似結構的都不可以使用。

隨後的研究顯示，對Amoxicillin (一種Penicillin類藥品) 過敏的病人，85%可以耐受＂不同側鏈＂結構的Cephalosporin類藥品。

而對Cephalosporin類藥品會產生立即型IgE過敏反應 (非常嚴重且快速的過敏反應) 的病人，75%可以耐受Penicillin類藥品。

這些錯綜的關係，印證了＂側鏈 (side-chain)＂結構是很重要的。

而這些複雜的側鏈結構，可能是連每天使用抗生素的感染科醫師都不一定清楚的，因為真的有點複雜囉。

＂側鏈相似度，決定他們是不是一家人＂

在這張大圖中，根據側鏈分成四組，分別是 (1) aminobenzyl組 (2) methylene組 (3) methoxyimino組 (4) aminothiazole組。

根據側鏈結構，還有許多屬於同一家人的抗生素，如果對其中一種過敏，對其他種基本上是敬謝不敏喔。

當然，在有其他更好選擇下，要整類 (例如對amoxicillin過敏，就不用整類penicillin類抗生素，甚至連cephalosporin類都不用) 避開，是可以理解的，但前提是，＂有其他更好選擇＂且＂過敏史是正確可信的＂。

資料來源：Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition, 23, 298-303.

▲這些抗病毒藥品的差異在哪裡，名字很像，但臨床用途不同喔。

Acyclovir、Ganciclovir、Valacyclovir、Valganciclovir，可以一秒判斷之間差異的，必定是達人，因為這些藥品都被用來治療不常見的感染症，病毒感染。

這些名字像、用途像、平常又用不到的抗病毒藥品，完全符合＂書到用時方恨少＂的概念。

這些抗病毒藥品到底有什麼差異呢？

＂皰疹病毒引起的疾病都叫皰疹，但其實不一樣＂

我們的障礙來自於，都是＂皰疹＂阿！

但是單純皰疹病毒 (herpes simplex virus, HSV) 引起的生殖器皰疹 (genital herpes)、唇皰疹 (herpes labialis) 等感染。

與帶狀泡疹 (varicella zoster virus, VZV) 引起的帶狀皰疹 (shingles 或 herpes zoster)是不一樣的。

Acyclovir、Valacyclovir與Famciclovir對巨細胞病毒 (CMV)、EB病毒 (Epstein-Barr virus, EBV) 活性不高，但Ganciclovir與Valganciclovir可以用於治療CMV與EBV病毒感染。

＂Valacyclovir不會用於治療CMV感染，Valganciclovir會＂

這真是一個繞口令的概念阿，請默念看看。

▲常搞混的抗病毒藥品比較表。

這些念書時就搞不清楚，國考那一天也搞不清楚 (還好那一年沒考)，臨床執業時，遇到還是要查一下的，我們都整理在這張表囉。

治療CMV感染，可分為誘導 (induction) 治療，都是每天兩次，使用14到21天後，改為維持 (maintenance) 療法，都是每天一次，詳情請見大表。

有兩個重點必須特別注意：

(1) 表中列出的治療或預防劑量是＂腎功能正常＂病人建議劑量，因為可能用於腎臟移植病人預防或治療CMV感染，請務必根據當時的腎臟功能調整劑量。

(2) 這三種名字很像的抗病毒藥品，其中Ganciclovir是靜脈注射劑型，必須以靜脈輸注超過一個小時，避免輸注太過引起的副作用喔。

資料來源：DailyMed

▲有瓣膜心臟疾病，拔牙前該怎麼預防心內膜炎呢。

瓣膜心臟疾病 (valvular heart disease, VHD)是感染性心內膜炎 (infective endocarditis) 的危險群，只要有細菌從傷口進入，沿著血液到達心臟，就可能在瓣膜附近住了下來。

細菌不是只有住下來而已，還可能導致瓣膜受傷，嚴重甚至造成心臟衰竭，必須要開刀治療。

只要有＂瓣膜心臟疾病＂就要預防嗎？要用那些抗生素預防呢？

＂不是每一種瓣膜心臟疾病都要預防＂

根據歐洲心臟醫學會於2015年發表的感染性心內膜炎指引，下列形式的瓣膜性心臟疾病才建議於牙科手術前使用抗生素預防心內膜炎：

(1) 因為瓣膜性心臟疾病接受人工瓣膜置換手術，包括經導管置換術。

(2) 過去曾經有感染性心內膜炎病史的瓣膜性心臟疾病。

(3) 有先天性心臟疾病，尤其是發紺型先天性心臟疾病 (詳見附註)、曾接受人工植入物外科手術治療先天性心臟疾病。

附註：發紺型先天性心臟疾病包括，法洛特四重畸形 (Tetralogy of Fallot)、動靜脈導管閉鎖不全 (PDA)等等。

其他非上述最高風險的瓣膜性心臟疾病或先天性心臟疾病，是不建議常規預防的喔！

相對的，也不是每一種術式都要使用抗生素預防，建議預防的術式是：

＂需要處理到牙髓或牙齒尖周部位，或會穿刺口腔黏膜的＂

除了牙科手術外，其他一般會接受的檢查，例如大腸直腸鏡、上消化道內視鏡、支氣管鏡，沒有證據會增加心內膜炎風險，因此不建議使用抗生素預防。

＂預防藥品仍以青黴素為主，術前30到60分鐘投與＂

▲歐洲心臟醫學會的心內膜炎預防抗生素建議。

使用抗生素預防心內膜炎的主要標的是＂鏈球菌 (Streptcocci)＂，因此，建議的抗生素主要為Amoxicillin或Ampicillin。

如果對Penicillin類藥品有確切過敏紀錄，則建議使用結構完全不同的clindamycin預防。

預防的時機是執行術式前30到60分鐘，使用一次劑量即可。

＂刺青、穿洞有風險，但目前沒有建議使用抗生素預防＂

刺青 (tattooing)、穿洞 (body piercing)，有許多個案報告指出，在沒有妥善消毒下導致感染心內膜炎的病例，但根據歐洲心臟醫學會建議，應該是先要求完全消毒再進行這些活動，並沒有使用抗生素預防的建議。

資料來源：2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36:3075-128.

[藥品警訊] FDA：Canagliflozin可能增加截肢風險 2017/5/16更新 (FDA confirms increased risk of leg and foot amputations with the diabetes medicine canagliflozin)

[用藥安全] 全靜脈營養相關的鋅缺乏 (Zinc Deficiency in Patients Receiving Long-Term Total Parenteral Nutrition)

[臨床藥學] 共筆專用表：幽門螺旋桿菌根除治療，含鉍鹽的比較好喔 (Concomitant, bismuth quadruple, and 14-day triple therapy in the first-line treatment of Helicobacter pylori)

[臨床藥學] 藥品引起的光敏感性 (Drug-Induced Photosensitivity)

[實證醫學] 看懂醫學文獻到底什麼是 ITT 意向分析 (Intention-to-Treat Analysis)

[臨床藥學] 梅雨季蚊蟲咬傷，日系止癢外用藥 (ウナコーワクールパンチ與液体ムヒS2a) 成分大比較

[重症醫學] 肝不好人生是黑白的，肝硬化引起的胃食道靜脈曲張 (Medical Management of Acute Variceal Hemorrhage)

[臨床藥學] 報告用大圖口服避孕藥品的作用機轉 (Mechansim of Actions of Combined Oral Contraceptives)

[臨床藥學] 心房顫動口服抗凝血藥品使用指引 (Guidelines of the Prevention of Stroke in Atrial Fibrillation Patients)

褪黑激素有效嗎？治療難以入睡的褪黑激素藥品新選擇 (Treatment of Insomnia with Melatonin Receptor Agonist)

報告用大圖藥物引起的嚴重皮膚反應 (Severe Cutaneous Adverse Reactions to Drugs)

NEJS歡度10週年慶，NEJS口袋書精選輯

重症醫學預防急性腎衰竭的方法 (Recommendation of Prevention of Acute Kidney Injury in ICU)

報告用大圖新生兒動脈導管閉鎖不全的治療選擇 (Management Options of Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants)

藥師求職新選擇輔大醫院

臨床藥學報告用大圖抗HIV病毒治療藥品機轉 (Mechanism of Antiretroviral Agents)

臨床藥學新基礎胰島素Insulin Degludec (Tresiba) 低血糖風險顯著較低 (Effect of Insulin Degludec on Hypoglycemia in Patients With T2DM)

臨床藥學這些抗生素其實都是一家人，討厭的抗生素側鏈 (Cross-Reactivity of Beta-Lactam Antibiotics)

臨床藥學共筆專用表抗病毒藥物完全比較表 (Antiviral Drugs for Common Virus Infection)

臨床藥學瓣膜心臟疾病拔牙前抗生素預防心內膜炎 (Prevention of Infective Endocarditis in Patients with VHD)