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▲Beta-lactam類抗生素的側鏈相似度是交叉反應 (C7相較於C6位置) 的重要關鍵。

編按：本表的正確使用方法為「側鏈不同」不代表「絕對安全」，但「側鏈相似」甚至是「側鏈相同」則應該「盡量避免」。

抗生素過敏 (allergy)輕微造成皮疹、紅腫，嚴重可能引發過敏性休克，傳統上，醫療人員將藥品過敏反應分為幾種：

第一型：IgE相關 (這是一種與過敏有關的免疫球蛋白)，立即型在給藥後六個小時內發生，可能從尋麻疹到過敏性休克。

第二型：IgG相關 (IgG在補體存在下溶解血球引起的反應)，已血球異常為主要表現。

第三型：延遲型免疫複合物反應 (包括IgG、IgM等)，發生在給藥後三到四週，以尋麻疹、發燒、血液惡質化 (serum sickness) 表現。

第四型：延遲型T細胞反應，發生在給藥三到四天後，症狀變異性大，臨床上不容易診斷。

編按：傳說中的史蒂文生症候群 (SJS)或毒性表皮溶解症候群 (TEN)被歸類為第四型C類。

“抗生素結構支鏈是交叉反應的重要關鍵”

許多抗生素有非常類似的結構，例如青黴素類 (Penicillins)、頭孢子菌素類 (Cephalosporins)，都有大大的「beta-lactam環」。

交叉反應 (cross-reactivity)顧名思義，指的是在A身上看到的反應，在B身上也會。

臨床上對青黴素過敏的病人並不罕見，但這些病人可以使用頭孢子菌素嗎？這是幾乎每天都遇到的問題。

每天都遇到的問題就交給我們啦！

之前的統合分析 (meta-analysis) 分析顯示，對青黴素過敏病人，同樣對第一代頭孢子菌素過敏的風險，高於第二代、三代。

資料來源：Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(3):340-7.

研究顯示，交叉反應的關鍵，支鏈 (side chan) 的角色比主結構 (beta-lactam)來得重要，因此，以Amoixicllin為例，與Cefadroxil交叉反應的機比例高到38%。

結論：根據理論與目前證據，對青黴素有過敏史，應盡量避免「支鏈相似」或「支鏈相同」的頭孢子菌素，最好進行皮膚測試 (但目前使用的稀釋型青黴素皮膚測試只有次要抗原，敏感度低)，且頭孢子菌素皮膚測試並非常規進行。

資料來源：Standards of Care Committee of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams.Clin Exp Allergy. 2015 Feb;45(2):300-27.

編按：這是「惡搞實證」專欄，引用的不是「完美的研究」，也不是要來「踢爆」，純粹搏你一笑囉。

這年頭流行「網路瘋傳」，網路瘋傳通常具有幾個要素，一是你最在意的 (體重、外貌、健康)，二是你沒想到的 (生活周遭)。

最近網路上才看到「喝水減肥法：每天9杯水輕鬆瘦身！最有效的抑制食慾減肥方法」

想到「喝水配合調整生活型態真的對減重有幫助嗎？」

根據刊登在JAMA Pediatrics (加碼小兒科)的最新隨機分派研究，這項研究收納38位平均年齡14.9歲的過重或肥胖青少年。

隨機分派分成兩組：

實驗組：每天多喝水組，每天要喝到八杯。
對照組：正常喝，但兩組都要配合減重飲食。

研究者們利用傳賴 (在美國是傳Whatsapp)、提供健康食譜等方式進行這項研究，以六個月後的身體質量指數 (BMI) Z值作為研究終點。

結果發現，多喝水組與對照組，在BMI Z值幾乎沒有差異 (差異＝0.0，p=0.88)。而多喝水組平均每天1.6杯水)，但多喝水組要做到每天八杯，對青少年來說似乎有困難。

研究結論：在這項隨機分派研究中，多喝水搭配飲食介入，對減重並沒有顯著好處喔。

編按：我喝不到八杯，但我瘦了。

▲根據ISMP建議，這些藥品都不建議破壞原劑型給藥。

這在臨床上絕對是個令人頭超級大的問題，病人需要管灌時，管子就那麼小，藥就那麼大顆，變魔術也塞不進去。

這時候，辛苦的護理師們就會使出全力，讓這些藥品變成＂可通過＂鼻胃管 (或其他類似管路) 的狀態。

可以是打開膠囊、磨粉、泡水等，如同煎煮炒炸的概念，但很多藥品是不能這樣搞的喔。

根據ISMP (Institute For Safe Medication Practices) 的建議，上圖裡面這些藥品，都因為特定原因而不建議破壞原劑型給藥喔。

一般會建議＂不要＂破壞原劑型給藥的理由包括：

(1) 特殊劑型：例如緩釋 (extended-release) 或控釋 (controlled-release)，腸溶 (enteric-coated)、舌下 (sublingual)、發泡 (effervescent) 錠或是膠囊等。

(2) 破壞後藥品吸收：打開膠囊 (或外錠後) 可能增加或減少藥品的吸收，增加吸收會增加藥效、副作用，減少吸收則是會降低藥效。

(3) 特殊毒性或味道：例如致畸胎，破壞原劑型可能有接觸或吸入的風險，也有一些藥品破壞後，味道非常難聞，例如metformin (臭襪子味，相信我你不會想聞)。

符合這些性質的藥品，原則上不建議破壞原劑型給藥，但解決或替代方案，則會看不同藥品特性、疾病而定，可以跟藥師們討論喔 (推眼鏡)。

資料來源：ISMP Oral Dosage Forms Should NOT Be Crushed 2016

▲加護病房中發生嚴重低血糖的關鍵時間。

血糖調控 (homeostasis of blood sugar) 是人類生存的重要關鍵，到了加護病房，一切狀況亂七八糟，是嚴重低血糖 (serious hypoglycemia) 風險最高的地方。

更重要的，許多是可以避免、應該要注意的，為了病人與執業安全，一起認真看待這件事情吧。

“血糖監測就是病人的安全帶”

重症病人可能因為疾病、治療而無法表達，許多與嚴重低血糖有關的症狀不一定可以即時發現，周邊血糖監測雖然不舒服，但就像駕駛與安全帶一樣，是最基本的安全保障。

許多重症病人，尤其是中樞神經疾病，例如缺血性中風、腦出血等，原本意識狀況就不好，加護病房常使用的鎮靜安眠藥品，也可能遮蓋嚴重低血糖的表現。

危機點：鎮靜安眠藥品遮蓋嚴重低血糖症狀。

“注射胰島素、營養中斷都是危機”

抑制胰島素 (insulin) 分泌是低血糖反應的保護機制之一 (邏輯：胰島素降低血糖，抑制胰島素分泌避免低血糖更嚴重)。

重症病人需要控制血糖，過高血糖可能增加感染風險，在加護病房中有許多藥效長短不一的胰島素，有常規胰島素 (regular insulin)、中長效型胰島素等。

以下是胰島素使用的危機點：

胰島素劑量計算 (或換算) 時，尤其是轉床 (單位)、剛入院時，根據「病歷」或「藥袋」決定胰島素劑量，而非「實際使用量」。

我們曾報導過：高濃度胰島素TRESIBA、TOUJEO注意事項 (INSTRUCTION OF ADMINISTRATION OF CONCENTRATED INSULIN)

就是典型例子之一，因為胰島素濃度不同，可能導致的劑量錯誤。

胰島素途徑轉換時，包括靜脈轉為皮下、皮下轉為靜脈。

注射胰島素策略 (sliding scale)，根據病人血糖值決定下一次的胰島素劑量，這樣的做法，不容易達到血糖穩定，且胰島素劑量不斷變化，如果沒有配合進食狀況，容易造成大起大落的血糖值。

除了胰島素，加護病房內陰晴圓缺，任何「意外」都可能影響營養 (熱量) 供給，這都可能造成嚴重低血糖，包括：

突然其來的「NPO (禁食)」醫囑，特殊檢查、手術、消化不良等原因，都可能讓醫師下了暫時進食醫囑，雖然這是為了醫療需求，但只要一個環節疏忽 (例如禁食仍然使用過多胰島素) 就可能造成傷害。

突然中斷營養，中斷靜脈注射的糖類 (糖水)、靜脈營養、腸道營養，都應特別注意血糖值變化，不要那麼相信前一刻的血糖值。

“腎上腺功能低下是隱藏殺手”

根據統計，多約30%重症病人有腎上腺功能低下 (adrenal insufficiency, AI) 的問題，對敗血症、敗血性休克病人來說，可能更高達40%。

腎上腺在低血糖過程中扮演重要角色，會分泌皮質醇 (cortisol)協助身體肝醣轉換為葡萄糖，但腎上腺功能低下，皮質醇分泌減少 (或皮質醇作用降低) 都降低身體對抗低血糖的能力。

下列狀況與藥品被證實可能影響腎上腺功能：

“因為心房顫動預防缺血性中風等原因使用抗凝血藥品warfarin

念珠菌感染使用抗黴菌藥品fluconazole

插管時或配合呼吸器使用鎮靜安眠藥品etomidate
癲癇病患使用抗癲癇藥品phenobarbital、phenytoin
肺結核使用抗生素rifampin
外在投與類固醇或使用抑制ACTH製造的藥物等”

資料來源：Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency. N Engl J Med 2009; 360:2328-39.

危機點：腎上腺功能低下及使用可能抑制腎上腺功能的藥品。

最可怕的可怕，這些危機點可能在你我不注意突然發生，甚至是「連環發生」，例如：

敗血症 (腎上腺功能不全危險因子)、呼吸衰竭緊急插管，使用鎮靜安眠藥品etomidate (快速抑制腎上腺功能)，低血壓導致腸胃蠕動不佳暫停進食...

這樣的場景每天都在發生，千萬千萬不要把嚴重低血糖排除在你鑑別診斷與臨床評估的清單以外。

▲根據研究，植物性雌激素對部分停經症候群症狀有幫助。

雖然這並不是「新聞」或「新知」，植物性雌激素 (phytoestrogens)，一直被認為可以減少停經症候群 (Menopausal syndrome) 的不適症狀。

停經症候群最常見的症狀包括面潮紅 (hot flashs)、夜間盜汗 (night sweats)、陰道乾澀 (vaginal dryness)。

搭配著情緒、家庭、工作、還有這些惱人的症狀，那種生活真的既煩躁又不安。

國外許多有同樣困擾的女性，選擇服用植物性雌激素，本著「天然的尚好」概念，希望可以渡過這一段時間。

但，這真的有效嗎？還是又是獅子的鬃毛？(請愛護動物)

“目前證據顯示，有效，但只對特定症狀”

根據2016年發表在JAMA的一篇系統性綜論 (systematic review)，這項研究是荷蘭、英國與美國哈佛大學的研究團隊們，利用「整合證據」的方法，想要回答這個問題。

他們收集了62篇隨機分派研究，共有6,653位女性參加，合併這些研究後告訴我們：

(1) 使用植物性雌激素 (包括大豆異黃酮、紅菽草、黑升麻等)，熱潮紅次數，每天可以減少1.31次 (誤差範圍介於每天減少0.61次到2.02次)。

編按：這項分析的誤差範圍以「95%信賴區間」表示。

(2) 使用植物性雌激素可以改善陰道乾澀，研究者以「陰道乾澀指數」評估這個症狀，平均降低0.31分。

(3) 對減少夜間盜汗，沒有達到統計上顯著的差異。

“不同成份的證據品質不一，須小心判讀”

在統合分析 (meta-analysis)中，不論是大豆異黃酮、紅菽草，可獲得的研究結果差異很大，這會讓我們應用這項證據的「信心」下降。

分析結果的「精準度」也低，例如以隨機效應模式 (random effects model) 合併的研究結果，減少熱潮紅的效果，從每天減少0.61次，到減少2.02次，如果以每天熱潮紅3次，來看，這樣的精準度仍然不足。

綜合起來，目前的證據支持植物性雌激素，可以改善停經症候群部分症狀，分別是熱潮紅與陰道乾澀，但對夜間盜汗則沒有太大幫助。

且這項證據的證據品質是低的，代表未來的證據仍可能有不同的結果。

資料來源：Use of Plant-Based Therapies and Menopausal SymptomsA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016;315(23):2554-63.

▲腦膜炎是蜘蛛膜下腔的感染。

急性腦膜炎 (acute meningitis)是一種可能致命的嚴重感染，細菌入侵造成的發炎反應，常常留下許多神經併發症，例如失聰。

感染急性腦膜炎，最常見的症狀包括發燒、頭痛、脖子僵硬 (nuchal rigidity)，超過四分之三會有意識狀態改變，從嗜睡到昏迷都有可能。

癲癇發作 (seizure) 在急性腦膜炎比較尷尬，局部的抽筋可能與局部血管缺血或栓塞，甚至是局部腦水腫有關。

腦壓過高 (raised ICP)是常見的併發症，罹患腦膜炎病人，需要追蹤腦壓過高的症狀與病徵，包括：意識狀況改變、視乳頭水腫 (因為壓力過高)、或是庫興氏反射 (Cushing reflex)。

編按：庫興氏反射＝心跳很慢＋血壓偏高＋不規律的呼吸。

“使用經驗性抗生素要驗身分證”

開玩笑的！說驗身分證的原因是，細菌性腦膜炎的病原菌會隨著年齡不同。

▲經驗性抗生素需要根據年齡決定喔。

因為腦膜炎是一種嚴重感染，不治療可能會有嚴重神經學後遺症，甚至死亡，因此，即時且正確的抗生素治療是關鍵喔！

需要根據年齡與常見的菌種決定經驗性抗生素，以兒童來說，以B群鏈球菌、李斯特菌 (L. monocytogenes)較為常見，因此抗生素會選擇「Ampicillin」加上第三代頭孢子菌素「Cefotaxome」。

另一件需要注意的是，用於腦膜炎的抗生素劑量幾乎都是「最大量」，因為希望達到足夠的腦脊髓液濃度，在表格下方有「成人建議劑量」喔。

兒童建議劑量為：

Ampicillin 75 mg/kg Q6H
Cefotaxime 75 mg/kg Q6H

編按：常見就是這個組合，所以兩個都是一樣的劑量頻次比較好記喔。

Ceftriaxone 50 mg/kg Q12H
Meropenem 40 mg/kg Q8H
Vancomycin 12-15 mg/kg Q6H

本次先停在經驗性抗生素選擇與劑量，之後繼續補上特定菌種感染的治療 <待續>

資料來源：Meningitis, Encephalitis, Brain Abscess, and Empyema.Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e <連結是Access Medicine>

資料來源：Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults. N Engl J Med 2006; 354:44-53.

資料來源：Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis. 2010;10(1):32-42.

▲舌頭病變並不是常見的藥品副作用。

你今天看過你的舌頭了嗎？舌頭是掌控人類味覺最重要的器官，主要的結構是隨意肌，上面佈滿了味蕾，讓我們嚐遍各種味道。

很少數的藥品會引起舌頭病變，一但發生，倒也挺嚇人的。

Linezolid (Zyvox 采福適)是一種抗生素 (用來殺死細菌用的藥品)，醫師通常用於治療高抗藥性菌感染，例如MRSA，可能用於菌血症、骨髓炎等很難治療的感染症。

在國際上有許多病例報告 (case report) 指出，使用這個藥品可能與罕見的舌頭病變有關，稱為黑毛舌頭 (Black hairy tongue)。

▲一名65歲腎臟移植病人，使用Linezolid 10天後產生了黑毛舌頭。

相信我，我已經挑最「舒服」的照片呈現給各位了，病例報告中，這名病人使用的10天的Linezolid (Zyvox) 後，發現自己的舌頭腫脹、發紅、變色 (偏向黑色) 且在舌頭邊緣長出了類似毛髮的東西。

停藥後，舌頭逐漸恢復正常。回顧發表在國際期刊的其他報告，這算是一種非常罕見的副作用，原因未明，可能跟舌頭的絲狀乳頭 (filiform papillae) 過度增生有關。

除了Linezolid (Zyvox) 外，許多藥品也可能讓舌頭變色，例如治療厭氧菌感染的Metronidazole、用來緩瀉的Bismuth等。

但讓舌頭長毛又變黑的驚人場面，倒比較少見。雖然並不常見，但下次病人對你吐舌頭時，要想到抗生素引起的舌頭病變喔！

資料來源：Black tongue associated with linezolid.Am J Ther. 2010;17(4):e115-7.

▲一張圖說明藥品引起的酸鹼異常都在這裡。

人的血液是偏鹼的，動脈血液的酸鹼值 (pH值) 約介於7.35-7.45之間，一但失衡，酸鹼異常會引發很多症狀，但人體非常奧妙，會透過呼吸 (藉由呼出二氧化碳) 或腎臟 (調控陰離子) 代償，讓酸鹼值不要走鐘。

造成酸鹼異常的病因非常多，今天提到的主要是與藥品相關的原因喔。

“藥品引起的代謝性酸中毒”

代謝性酸中毒 (metabolic acidosis)的主因是「酸太多」或「鹼流失太多」，代謝性酸中毒的症狀主要是：

呼吸急促，又稱為「Kussmaul呼吸」，大口大口的呼吸，增加潮氣容積 (tidal volume)。

心肌收縮力變差，但一開始腎上腺素分泌增加，代償這個問題。

中樞神經功能低下，頭痛、嗜睡，甚至昏迷。

一般會將代謝性酸中毒分為「高AG」與「正常AG」，AG為「anion gap 陰離子落差」的縮寫。

AG = [Na+] − ([Cl−] + [HCO−3])

中文翻譯 AG = 鈉離子濃度扣掉氯離子濃度再扣掉 HCO3濃度

大圖左上角的是可能引起「高AG」代謝性酸中毒的藥品，包括甲醇、乙二醇 (汽車用抗凍劑)、水楊酸鹽 (現在已經少用)。

大圖左下角是可能引起「正常AG」代謝性酸中毒的藥品，包括cholestyramide (引起流失膽酸的腹瀉)，另外一個重點就是「腎小管酸中毒 (renal tubular acidosis)」。

第一型RTA (遠端腎小管)：amphotericin B、infosfamide。

第二型RTA (近端腎小管)：acetazolamide、topiramate。

“藥品引起的代謝性鹼中毒”

代謝性鹼中毒 (metabolic alkalosis) 多是「鹼太多」，通常伴隨著氯離子流失 (低血氯)、鉀離子流失 (低血鉀)。

長期使用 (或短期大量) 鹼性的藥品，最常見的是胃藥 (制酸劑)，在腎功能不好的病人比較容易產生代謝性鹼中毒。

利尿劑 (thiazide與亨利氏環利尿劑) 透過利尿快速地降低細胞外容積 (ECFV)，但保持相對正常的鹼，當然就增加鹼的濃度。

大量的「青黴素 (penicillin)」，青黴素是不吸收的陰離子，會造成遠端腎小管的酸化及促進鉀離子流失。

離子固醇 (mineralocorticoid) 過多，會增加酸的流失，造成代謝性酸中毒，最常使用的藥品是fludrocortisone。

最後老生常談，右鍵「另存新檔」大圖才是最狂的做法。

資料來源：Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e (好厚一本我真的有看)

▲癌細胞有很多方法逃過我們的免疫系統，但現在有了解藥。

癌症免疫療法 (immune therapy)，是利用「自己」的免疫系統攻擊癌症細胞，而不是傳統用「毒殺」癌症細胞的作法。

傳統的細胞毒殺化學治療，顧名思義，要做到「精準打擊」是有難度的，因此，許多不是攻擊目標的「正常細胞」也可能一併被毒殺掉了。

標靶治療 (targeted therapy) 則是利用直接作用在與癌細胞存活，或是複製生長有關的「途徑」上，例如VEGF掌控腫瘤血管新生 (neovascularization)，則VEGF單株抗體可以作用在過度表現VEGF的癌細胞上，直接抑制讓癌細胞生長的機制。

現在，時代已經進入免疫療法時代，利用免疫系統，找出被忽略的癌細胞，將它摧毀。

我們之前曾報導過：[臨床藥學] 癌症免疫療法副作用處理建議

“找出免疫系統為什麼忘掉癌細胞是關鍵”

人類的免疫系統是「認得」癌細胞的，在淋巴組織裡，T細胞會被抗原表現細胞 (antigen-presenting cell, APC) 活化，被活化的T細胞走到周邊組織，找出並摧毀帶有抗原 (antigen)的癌細胞。

事情到這邊看起來都非常完美，但癌細胞也不是省油的燈。

癌細胞有許多可以「調控」甚至「摧毀」我們自體免疫的方法 (確實是一款真正的戰爭遊戲)。

例如，表現CLTA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4)，經由競爭性抑制CD28與APC上的CD80與86結合，會減少T細胞活化。

讓我們可用之兵變得更少，這一招真是狠毒啊！

再來，對抗癌細胞的「適應性 (adaptive)」免疫反應會受到另一個表現在T細胞上，稱為PD-1 (programmed cell death protein 1) 的蛋白質影響。

PD-1或與PD-L1或PD-L2結合，降低免疫反應。聰明的癌細胞利用過度表現PD-L1 (可以將PD-1及PD-L1的關係看著電燈開關，PD-L1可以把電燈關掉，讓免疫系統找不到癌細胞)讓免疫系統失效。

因此，阻斷PD-1或PD-L1作用的單株抗體，同樣可以恢復免疫系統對癌細胞的追殺功能。

“目前已經有許多已上市或研究中的檢查哨抑制劑”

前面提到的「重振免疫系統雄風」的癌症免疫療法，多為檢查哨抑制劑 (checkpoint inhibitors)，已經上市的藥品包括ipilimumab (CLTA-4抑制劑)、nivolumab (PD-1抑制劑) 等等。

這些藥品也被核准用於過去束手無策的黑色素瘤、頭頸部癌，甚至是非小細胞肺癌等。

許多研發中 (請見大圖) 的檢查哨抑制劑正在臨床前期或臨床試驗中，2016年有許多大型研究結果發表，初步結果是令人滿意的，當然，隨著免疫系統活化，也可能有過度活化免疫作用的副作用。

“肝炎、腸炎、肺炎，甚至致命性的心肌炎是曾經被報導過的重大副作用”

癌症免疫治療為癌症治療打開了新頁，應該是過去十年來，在癌症治療上最重大的突破性進展，雖然價格非常非常昂貴，大多還要合併治療 (更是昂貴)，但隨著科技進步，希望 (或許是奢望，甚至變成失望) 可以降價 (沒了)。

▲內科聖經哈里遜內科學中提到各種不同類型嘔吐完全攻略。

噁～25歲女性，到急診虛弱的跟醫師說「我吐到胃都快翻過來了」，該怎麼辦呢？

噁心 (nausea) 與嘔吐 (vomiting) 是每個人都有的不爽經驗，光用想的就十分不舒服。臨床上，噁心嘔吐也是急診常見的就診原因，大概只輸灰指甲跟感冒。

在醫學上，噁心、嘔吐的定義是：

噁心＝有想要嘔吐的主觀「感覺」。

嘔吐＝因為胃收縮或胸腹壁肌肉收縮，導致從口吐出腸胃裡的東西。

編按：不要問我是什麼東西，噁，編已想吐)。

在法學上，噁心就是「有意圖」，嘔吐就是「已遂行」。

“嘔吐成因超多，對症下藥才有幫助”

臨床上造成嘔吐的成因非常多，在內科聖經哈里遜內科學中提到，嘔吐的成因可分為：

肚子裡的 (intra-peritoneal)：

阻塞 (幽門阻塞、小腸阻塞等)、感染 (病毒、細菌等)、發炎 (膽囊炎、胰臟炎、盲腸炎、肝炎等)、感覺運動神經失控 (胃輕癱、腸偽阻塞、胃食道逆流、功能性嘔吐等)。

肚子外的 (extra-peritoneal)：

心血管疾病 (心肌病變、心肌梗塞)、前庭半規管疾病 (動暈症、內耳炎)、大腦疾病 (腫瘤、出血、膿瘍等)、精神疾病、手術後嘔吐。

藥品、代謝異常 (medication & endocrine disorders)：

藥品 (最多的是癌症化學治療、抗生素、口服避孕藥等)、代謝異常 (懷孕、尿毒症、酮酸血症、甲狀腺異常)、毒素 (酒精等)。

小提醒，經過醫師的診療，仔細詢問病史、檢驗，才能知道成因喔！

“不同藥品適用於不同類型嘔吐”

雖然臨床上許多藥品都稱為「止吐藥」但作用機轉、分類可是大不同，連適用的嘔吐情形都不一樣喔！

以動暈症 (就是俗稱的暈車) 來說，抗組織胺、抗膽鹼藥品是最常見的選擇。

可以用於「耳朵」的問題主要是因為這些藥品作用在「內耳途徑 (labyrin-thine pathway)」，所以知道藥品的作用位置很重要喔。

5HT3受體拮抗劑 (例如Ondansetron) 除了廣為人知的化學治療引起的噁心嘔吐 (CINV) 外，還可以預防手術後的嘔吐、放射線治療引起的嘔吐等。

三環抗憂鬱藥品 (TCA)，已經不誤正業很久，除了神經痛外，也可以用於處理功能性嘔吐。其他抗憂鬱藥品，例如mirtazpine、olanzapine也有止吐的作用。

之前我們報導過：[臨床藥學] OLANZAPINE顯著減少化學治療引起的噁心嘔吐。

下次吐之前 (吐的時候沒有空想)，想一下嘔吐類型跟建議的治療喔。

資料來源：Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e

▲六種最常用的降血壓藥品合併治療建議。

突然發現，我們竟然漏掉這最常見的問題！高血壓 (hypertension)，全世界最普遍的心臟血管疾病、降血壓藥品又百百種，到底該怎麼用？什麼情況下用哪一種 (或是哪兩種)？讓我們看下去。

“降血壓藥品超多種，看不同狀況用的也不同”

編先按：這裡提出的建議，主要是根據歐洲心臟醫學會 (ESC)、歐洲高血壓醫學會 (ESH) 建議，配合JNC8的部分建議，混搭而成。

▲不同狀況下，起始治療降血壓藥品建議。

根據JNC 8的建議，大部分狀況下，起始治療可以考慮這些：

“Thiazide利尿劑、ACEI、ARB或CCB”

對！你沒看錯！許多降血壓藥品，如BB、alpha-blocker，並沒有作為起始治療首選。

但在特定狀況下 (請見大表)，這些藥品仍然有他的角色，例如合併主動脈瘤、心房顫動時，BB就是一個不錯的選擇。

▲不同狀況下，起始治療降血壓藥品建議。

小時候很常被問到的「妊娠高血壓」的首選用藥，除了必考的「methyldopa」外，CCB與部分BB也是可以考慮的選項。

「嗜鉻細胞瘤」是一種罕見，分泌兒茶酚胺 (catecholamine)，大部分是「正腎上腺素」的腎上腺腫瘤。

首選用藥是alpha-blocker，尤其是傳說中的phenoxybenzamine (來源請求)，但現已不可考，可考慮替代選擇prazosin，血壓控制效果不佳時，可考慮加上BB。

“合併治療不可免，如何合併需要實證”

當一種降血壓藥品治療效果不佳，醫師多會考慮加上另外一種，不同作用的降血壓藥品，降血壓藥品超過十種，如何合併呢？

答案是要根據研究證據，例如ACEI合併ARB，早期認為這是不錯的組合，但根據ONTARGET研究，合併ACEI (ramipril) 與ARB (telmisartan)，不但沒有顯著減少心血管疾病，還顯著增加低血壓、腎功能變差風險。

資料來源：Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med 2008; 358:1547-59.

大圖建議主要是根據ESH/ESC高血壓治療指引的內容，黑色最粗箭頭代表「建議合併」、黑色細箭頭代表「考慮合併」、黑色細線代表「可能可以合併」。

紅色箭頭則代表「不建議合併」，在這張大圖中只有ACEI合併ARB。

資料來源：2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension.

資料來源：2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults.

資料來源：Resistant Hypertension A Review of Diagnosis and Management. JAMA. 2014;311(21):2216-24.

▲人與狗 (咬痕) 的差異。

人類應該是唯一會被各種動物咬的生物，根據統計，最多的還是狗與貓，但人咬人，也不是罕見的事情 (每天上演)。

一但被咬了，對方嘴巴裡面的細菌，將是感染的重點，除此之外，深度、範圍，被咬的人的免疫力都會影響後續感染風險。

“被人咬比被狗跟貓咬更髒”

確實，人咬人的感染風險遠高於被狗或貓咬，原因不外乎人的嘴巴特別髒，口腔裡有各種細菌，咬你之前，先漱口刷牙，不符合常理。

好氧菌包括：Viridans streptococci、S. aureus、E. corrodens、Haemophilus influenzae。

厭氧菌包括：Fusobacterium nucleatum、Prevotella、Porphyromonas、Peptostreptococcus。

超過一半的細菌會產生分解抗生素主要結構的「beta-lactamase」，因此，選擇抗生素時，通常會使用可以對抗這個酵素的抑制劑。

“一旦感染，正確使用抗生素是關鍵”

▲被各種不同動物，包括互咬的抗生素建議。

一旦傷口出現感染病徵，甚至有全身症狀，例如發燒、白血球增加，就是使用抗生素的時機。抗生素的選用基本上端看你被什麼咬了？

結合廣效性青黴素 (extended-spectrum penicillin) 與「beta-lactamase」抑制劑的組合，是一般來說最最可靠的選擇。

例如Amoxicillin/Clavulanic acid (口服/注射) 與Ampicillin/Sulbactam (注射)。

第二代頭孢子菌素，例如Cefuroxime、Cefoxitin也都有不錯的效果。

大圖中建議的抗生素，第一行是首選用藥，第二行是對青黴素過敏的替代選擇。

抗生素治療期通常為10到14天，一但治療失敗，可能要往外科介入的方式，例如清創或引流，相信你不會想要。

“要不要提早使用抗生素？仍有爭議”

早期 (被咬後八小時內) 使用抗生素減少之後感染的機率，這樣的做法並沒有獲得實證的支持，少數研究顯示，這麼做可以減少之後感染的風險，但都僅限於很小型的研究。

編按：要找到大規模被咬的研究，可能要辦一個人咬人大賽才有可能。

但被人咬，因為感染風險高，可以考慮提早使用抗生素。部分被貓咬病例，尤其是咬到手，也可以考慮提早使用。

預防性使用的療程較短，約為3到5天。

要不要預防狂犬病 (rabies) 與破傷風 (tetanus)呢？狂犬病要看咬你的寵物 (錯，是飼主！) 有沒有良心，接種狂犬病疫苗，以及當地狂犬病流行狀況決定。

破傷風一般來說，過去五年沒有追加接種疫苗的人建議追加。

結語：這是個人咬人的社會。

資料來源：Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e

▲目前最佳證據並不支持使用肝素沖洗喔。

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「你塞住了嗎？」

植入中央靜脈導管是臨床必要之惡，輸液、營養、藥物，甚至生理參數監測，都需要透過這條管路執行。

這條管路的通暢與否，將影響治療、診斷工作。維護這條管路最重要的角色就是護理人員了。

臨床上，以肝素 (heparin) 沖洗中央靜脈導管，希望避免導管阻塞 (因為血液會凝集，而肝素會抗凝血)，讓導管可以撐久一點點，甚至減少導管相關的感染。

肝素封管溶液通常是稀釋後的肝素 (heparin)，例如每毫升100 IU (國際單位)、10 IU。

問題是，想歸想，這樣做真的有證據支持嗎？

“目前最佳證據並不支持使用肝素封管溶液沖洗中央靜脈導管”

根據考科藍系統性綜論，收集到2013年12月的醫療文獻，共有6篇隨機分派研究 (被認為是最公正客觀的研究設計)、1,433位受試者。

這些研究比較不同濃度的肝素溶液 (10-5,000 IU/mL)與生理食鹽水 (0.9% saline)沖洗中央靜脈導管的阻塞機率、感染、栓塞風險等。

這6項研究，簡單分為三種，分別是針對「每支導管」、「每個受試者」及「每條管路」，研究結果很不一致，就跟看十篇食記有十篇寫的都不一樣。

且肝素沖洗，比起生理食鹽水沖洗，在導管栓塞、感染、導管放置時間、死亡率，都沒有顯著差異。

再且，這些證據的品質並不好，不是估計值不精確，不然就是一致性低，只得到低或是中的品質評比。

考量效果沒有比較好，價格也比較昂貴，為了避免導管阻塞，相信生理食鹽水沖洗會是比較明智的選擇喔 (推眼鏡)。

資料來源：Heparin versus 0.9% sodium chloride intermittent flushing for prevention of occlusion in central venous catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 8;(10):CD008462.

▲與藥品有關的高熱症候群，主要有四種。

急診送來一位病人，主訴為「熱」，耳溫高達40度，抽血檢驗後，暫時排除常見造成高熱的疾病，急診醫師想到「藥品」～

有哪些藥品跟高熱症候群有關呢？可能與藥品有關的高熱症候群有哪些呢？

“與藥品有關的高熱症候群有四種，每種都不一樣喔”

與藥品有關的高熱症後群可以分為四種，分別是 (1) 惡性高熱症 (2) 血清素症候群 (3) 神經激性惡行症候群 (4) 抗膽鹼激性毒性症候群。

▲與藥品有關高熱症候群的鑑別診斷。

發病前，使用了什麼藥品是很好的鑑別診斷線索，以「血清素症候群 (serotonin syndrome)」來說，可能增加血清素或抑制血清素再回收的藥品包括：

抗憂鬱藥品：selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)、serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI)、monoamine oxidase inhibitor (MAOI)、tricyclic antidepressants (TCAs)、buspirone。

鴉片類或類似物止痛藥品：pethidine (meperidine)、tramadol

其他藥品：linezolid、dextromethorphan、triptans (偏頭痛藥品)、metoclopramide、ondansetron。

鑑別診斷中，可以根據體溫、皮膚、肌肉、意識狀態等判斷 (詳見大圖)。

“處理原則除了支持療法，還是對症下藥”

支持療法，包括靜脈輸液，矯正生命徵象，停止使用誘發的藥品，以血清症候群 (SS) 來說，躁動 (agitation) 可以用benzodiazepine類藥品。

5-HT2A拮抗劑，例如Cyprotheptadine (12-32 mg/天)，文獻上建議，可以先以12 mg一次的劑量，每兩個小時評估一次狀況，視狀況每次再投與2 mg。症狀獲控制後，維持劑量為8 mg Q6H。

肌肉僵直，可以考慮非去極化神經肌肉鬆弛藥品，避免使用succinylcholine，因為有高血鉀、橫紋肌溶解症的風險。

以惡性高熱 (MH) 或神經激性惡性高熱症候群 (NMS)來說，Dantrolene 2.5 mg/kg IV，可視狀況重複投與。

多巴胺作用劑，例如Bromocriptine，2.5 mg Q8-12H，口服或是鼻胃管投與，每天最高劑量為45 mg，持續投與，直到症狀獲得控制，之後緩慢減量。

藥品引起的高熱症候群雖然並不常見，一旦發生，沒有確認誰是兇手，沒有確認診斷，就難以對症下藥喔～！

資料來源：The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005;352(11):1112-20.

這篇文章有血清素症候群相關的鑑別診斷，還有診斷及治療建議，雖然年代久遠，但值得一看喔。

資料來源：Persistent fever in the ICU. Chest. 2014;145(1):158-65.

▲造成高血鈣的可能機轉。

高血鈣 (hypercalcemia)是一種急症，當血鈣高於14 mg/dL，或游離態鈣高於10 mg/dL，必須緊急處理。

造成高血鈣的成因很多，最常見的如「副甲狀腺功能亢進」「惡性腫瘤」「維他命D過量 (或中毒)」及「藥品」。

可能血鈣太高的藥品是：

“Thiazide類藥品

Lithium鋰鹽

含鈣的藥品，例如制酸劑、降血磷藥品等。

維他命A、D過量”

惡性腫瘤引起的高血鈣可以分為兩個機轉，是腫瘤細胞分泌「副甲狀腺類荷爾蒙 (parathyroid hormone-related peptide, PTHrP)」與「細胞激素 (cytokine) 調控的骨溶解」。

肺、食道、皮膚、子宮頸、乳癌通常與前者有關，多發性骨髓瘤 (multiple myeloma) 則與後者有關。

“癌症引起的高血鈣，若嚴重需緊急治療“

可以根據血清鈣數值判斷嚴重性，嚴重高血鈣 (如血清鈣高於14 mg/dL) 或有明顯症狀，需要緊急治療。

▲癌症引起的高血鈣治療選項。

第一線：補水，嚴重高血鈣每天約需要2-3 L的生理食鹽水，這麼大容量的水分，需要用靜脈注射的，不然當場變成另外一種逞罰。

第二線：合併不同機轉藥品治療。

雙磷酸鹽類藥品 (biphosphonates) 效果好，用過的都知道，最好配溫開水 (誤，別當真)，但缺點是效果慢，約需要48小時。

在效果還沒出來的48小時內，可以搭配抑鈣素 (calcitonin)，或亨利氏環利尿劑 (furosemide)。

類固醇 (hydrocortisone) 也是可以考慮的選項之一，這些藥品各有優缺點，例如利尿劑會影響電解質平衡，例如鉀、鎂離子，也會影響體容積 (小便多、體液少)。

抑鈣素效果快，但給了幾次後，容易有「作用漸減性 (tachyphylaxis)」越用越沒效的問題。

俗話說，有一好就沒兩好啊！

對藥品治療反應不佳，只好動用重裝備，例如血液透析 (hemodialysis)，甚至緊急手術 (副甲狀腺切除術，只適用於副甲狀腺功能亢進)。

資料來源：The diagnosis and management of hypercalcaemia. BMJ 2015;350:h2723.

▲之前曾經出現過的鴉片類止痛藥品劑量轉換表。

“曾經，半夜的病房裡，因為末期癌症疼痛的無力呻吟，深深的烙印在我的心裡～”

嗎啡類類止痛藥品是目標效果最強的止痛藥，用來處理一般藥品處理不了的頑固性疼痛。

如何使用這些藥品？這些藥品有著些微差異，該如何轉換？

事實上，我們之前已經報告過這個問題了，前情提要：[臨床藥學] 共筆專用表鴉片類止痛藥品劑量轉換表

這樣還不夠，秉持著簡化再簡化、彙整再彙整的精神 (這是什麼怪精神?)，再做了一張劑量轉換表 (請見大圖)。

M = morphine

O = oxycodone

H = hydromorphone

F = fentanyl

請注意左一欄位是「口服嗎啡 (morphine, M) 的日劑量」，第二列的「換算」指的是與口服嗎啡的劑量換算比。

例如口服嗎啡與靜脈注射換算比為「1/3」，即30 mg的口服嗎啡 = 10 mg的靜脈注射嗎啡。

“真的記不起來？還有線上計算機可以用”

正確的方法是下載大圖印出來擺桌上，但為了少砍一些樹木，也可以存電腦或手機裡，這裡同時提供線上計算機可以即時換算。

▲史丹佛大學的線上劑量轉換計算機。

使用這些轉換表或線上劑量轉換計算機，都應該注意以下原則：

(1) 每位病人對不同止痛藥品的「感受性」不一，這些劑量轉換建議都應該被視為「一般性原則」。

(2) 止痛藥品的劑量要根據病人實際的止痛效果調整 (titration)，尤其是在轉換不同止痛藥品時。

(3) 使用前請確認您拿到的「劑型 (dosage form)」，長效或緩釋劑型，會有所不同喔。

“衷心希望每一位正在受疼痛折磨的病人，都獲得最好的止痛藥品治療”

資料來源：Dosing Conversion Table of Opioid Analgesics

▲根據WMS指引分類的高山症危險群。

雖然小編們最會爬的山大都是枕頭山，幾乎不可能引起急性高山症 (acute mountain sickness)，不過常常被問到這個問題：

“我要去XXX了，要用哪需要品預防高山症呢？”

先宣導，預防或治療高山症的藥品幾乎都是「處方藥」須經醫師診斷後開立，請循法律許可的管道取得這些藥品喔！簡單說，各大醫院都有「旅遊門診」或與您的醫師聯繫喔。

高山症通常發生在海拔超過2800公尺以上的高山，對群山環繞的台灣而言，這個高度應該不算陌生。

高山症可能引起的症狀包括頭痛 (甚至可能演變成高海拔腦水腫 HACE)、虛弱、噁心嘔吐等，也有可能造成高海拔肺水腫 HAPE。

因為是海拔高度變化太快引起的問題，預防高山症最好的方法就是給身體適應海拔變化的時間，一天上升的高度儘量不要超過500公尺，最好要有足夠的身體適應期。

“這些藥品經常被拿來預防或治療高山症”

▲根據WMS指引建議的預防或治療高山症藥品。

最廣為人知的應該是「PDE-5抑制劑」也就是傳說中的「Viagra (Sildenafil)」，但對於中高風險的登山者，WMS建議的第一線藥品是「利尿劑」Acetazolamide，從上山前一天開始使用，直到開始下山為止。

「類固醇」Dexamethasone可以作為無法耐受Acetazolamide的替代選擇。

在預防HAPE部分，高危險群為曾有HAPE病史的登山者，建議藥品包括「降血壓藥品」Nifedipine SR (緩釋劑型)，及「PDE-5抑制劑」Tadanafil。

編按：這些藥品使用在預防或治療高山症或HAPE都是「適應症外用途 (off-labeled use)」為保證您的用藥安全，建議應該與醫師討論後處方使用喔。

資料來源：Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2014 update. Wilderness Environ Med. 2014;25(4 Suppl):S4-14.

▲抗憂鬱藥品作用在神經突觸的作用機轉。

抗憂鬱藥品 (antidepressant) 被廣泛用於治療重鬱症 (major depression)、強迫症(obsessive-compulsive disorder, OCD)，甚至是創傷後壓力症候群 (posttraumatic stress disorder, PTSD)。

這些藥品為什麼可以處理這些心情不好的疾病，主要是因為大腦裡的「正腎上腺素 (noradrenaline或稱norepinephrine, NA)」及「血清素 (serotonin, 5-HT)」。

這兩個神經傳遞物質對維持大腦正常功能是關鍵 (無誤)，影響他們在大腦裡的平衡，就會顯著影響我們的情緒。

“抗憂鬱藥品機轉與分類有關”

根據作用機轉，可以粗略將抗憂鬱藥品分為幾大類：

(1) 抑制分解NA或5-HT酵素，也就是單胺氧化酶 (monoamine oxidase, MAO)，這類藥品的原型稱為「MAOI」，例如moclobamide。

(2) 抑制NA或5-HT再回收，增加神經突觸間NA或5-HT濃度，像SNRI (serotonin norepinephrine re-uptake inhibitors)，例如venlafaxine；或SSRI (selective serotonin re-uptake inhibitors)，例如fluoxetine。

(3) 直接作用在5-HT受體，以Trazodone為例，作用在突觸後的「5-HT2C受體」，增加突觸間多巴胺 (dopamine) 與NA的濃度。

編按：有網友提問Trazodone的作用機轉，提供引用資料之原文：

"Trazodone is a tetracyclic compound. Its most signi cant antidepressant action is blockade of postsynaptic 5-HT2C receptors, which increases activity of dopamine and noradrenaline in the frontal cortex."

(4) 直接作用在突觸前自我調控受體，例如Mirtazapine，降低抑制性的「負向回饋」 (編按：負負得正)，即是增加突觸間血清素的作用。

這些臨床上常用的抗憂鬱藥品，透過不同的機轉，都指向調控NA或5-HT，讓我們大腦裡面的神經傳遞物質均衡一下。

大圖來源：Medical Pharmacology and Therapeutics, 4E (Chapter 22)

▲睡覺時腿抽筋是非常常見的症狀，許多人都有這個問題。

你應該也有這種經驗吧？睡到一半時，不管夢到什麼，有一種小腿肚快要抽筋的感覺，甚至就給你抽起來了！

這種症頭在醫學上稱為「夜間腿痙攣 (Nocturnal Leg Cramps, NLC)」，通常抽筋的是小腿腓腸肌 (calf muscle)。

大多發生在七歲以上兒童、成年人與長者，尤其是長者，以發生率 (incidence) 來說，高達70%長者曾經發生過這個問題。

另一個危險群是「懷孕女性 (pregnant woman)」，可能與靜脈回流不足有關 [來源請求]。

“除了伸展運動外，許多藥品被拿來治療但沒什麼證據”

一般的認知是「伸展運動」放鬆肌肉後可以減少NLC，但只有少數研究指出伸展運動可以減少長者NLC頻率。

除了伸展運動外，醫師可能處方一些藥品減少NLC頻率，包括：

▲這張表說明不同藥品對治療NLC的效果與證據。

根據目前的研究證據，將這些藥品治療分為兩大類：(1) 已確認無效或有效但副作用大 (2) 可能有希望。

可能有希望的包括：鈣離子阻斷劑，例如Verapamil、Diltiazem，但不是Nifedipine，他甚至可能增加抽筋機率。

另一些可能有幫助的是維生素B，一項收納6篇小型研究的系統性綜論顯示，補充維生素B群，對懷孕女性可能減少NLC頻率。

已確認無效或有效但副作用大的是：

補鎂：最新一項隨機分派研究顯示，補充鎂 (MgO) 並不能顯著降低NLC頻率，過去的系統性綜論收納的研究效果也不一。

奎寧：這應該是NLC最古老的治療方法，小型研究顯示可以有效減少NLC頻率，但副作用太大，所以美國FDA清楚表示並不建議使用奎寧治療NLC。

其他曾經被提到的藥品包括naftidrofuryl、維生素E等。

如果伸展運動無法減少緊繃的肌肉亂抽筋，可以尋求醫療協助，處理這個討厭又可能影響睡眠品質的問題喔。

資料來源：Effect of Magnesium Oxide Supplementation on Nocturnal Leg Cramps A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2017;177(5):617-623.

資料來源：Interventions for leg cramps in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD010655.

▲2017 AACE血脂肪控制建議 (極高與非常高風險)。

▲2017 AACE血脂肪控制建議 (高、中與低風險)。

＂59歲女性，有輕微高血壓，正在服藥控制，父親很早就因為心肌梗塞過世，最近一次健康檢查結果 LDL 135 mg/dL、HDL 55 mg/dL，其他檢查大致正常，她的血脂肪應該要控制到多少最好呢？＂

我們與血脂肪的戰爭從未停過，＂越低越好＂是許多人朗朗上口的一句話，現在，2017年更新的美國內分泌醫學會 (ACE)與美國臨床內分泌學家協會 (AACE) 的血脂肪控制建議，建議＂超高風險族群＂將低密度膽固醇 (LDL) 降到50 mg/dL以下。

＂根據危險因子計算疾病風險，量身訂做血脂肪控制目標＂

從很早期一體適用的血脂肪控制目標，逐漸走到個人化的時代，一旦要個人化，同時要考量的因素就很多，根據ACE與AACE建議，應該考慮的危險因子包括：

(1) 年齡：男性45歲以上、女性55歲以上。

(2) 疾病：PCOS (多囊性卵巢症候群)、第3或4期CKD (慢性腎臟疾病)、高血壓。

(3) 病史：冠狀動脈疾病家族史。

(4) 生活習慣：吸菸。

(5) 病徵：LDL過高；HDL過低、冠狀動脈鈣化等。

10年冠狀動脈疾病風險 (10-year risk) 建議以＂Framingham Coronary Heart Disease Risk Score＂評估。

MDCalc Framingham Coronary Heart Disease Risk Score評估工具

根據這些資訊可以將高血脂病人分為五個層級，分別是低、中、高、非常高、極高 (超級高、有夠高、實在高)。

再根據病人風險等級建議血脂肪控制目標，分為低密度脂蛋白 (LDL)；高密度脂蛋白 (HDL)，以及對冠狀動脈血管疾病非常重要的Apo B (發音很像阿婆逼)。

資料來源：AACE 2017 Guidelines of Management of Dyslipidemia AND Prevention of Cardiovascular Disease (PDF全文下載)

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