教學重點：
高低血鈉的鑑別診斷 (differential diagnosis)
如何納入或排除治療相關問題 (drug therapy problem)?
低血鈉補充高鈉輸液時機、劑量與注意事項
以輸液矯正高血鈉的方法、劑量及臨床經驗
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華盛頓菜單導讀：血鈉異常 (Disorders of Sodium Status)
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[臨床藥學] 共筆專用表 鴉片類止痛藥品劑量轉換表 (Dosing Chart for Opioids Analgesic Conversion)
▲看起來容易實際卻有點複雜的鴉片類藥品劑量轉換表。
此為草稿，還在接受意見修改中，止痛藥品個人化差異大，圖表中轉換依據僅供參考。
＂沒有選擇有沒有選擇的窘境，太多選擇也有太多選擇的困擾＂
鴉片類止痛藥品就是這樣的困擾 (代表很多選擇)，要用一張圖表現所有的劑量轉換建議，真的是殺死了不少腦細胞。
從各種教科書、指引、圖表寫的都有所差異，這張圖的資料來源包括 (1) 藥品仿單 (2) 藥品資料庫 (Lexi-comp為主) (3) 教科書 (Oxford Handbook of Palliative Care及Pharmacotherapy)。
＂嗎啡與注射劑型轉換＂
先從最簡單的開始，口服 (oral) 與注射 (injection) 劑型嗎啡的轉換為3:1，30 mg的口服嗎啡等同於10 mg的注射嗎啡。
而10 mg的注射嗎啡，等於100 mcg (微克) 的注射吩坦尼，結案。
＂嗎啡與吩坦尼持續釋放型貼片轉換＂
請先把＂每日使用嗎啡的劑量＂加總，根據日劑量再與持續釋放型貼片轉換，以30 mg的口服嗎啡，每4小時使用一次，日劑量為180 mg。
90~134 mg/day 請用25 mcg/hr一片。
135~224 mg/day請用25 mcg/hr兩片或50 mcg/hr一片。
因為貼片藥效緩慢，需視狀況重疊使用止痛藥品與貼片，一般而言為12小時，可以在這12小時內逐漸減少原先使用止痛藥品的劑量。
＂嗎啡與Tramadol的轉換需注意＂
Tramadol就像是咖啡廳中不想喝咖啡時點的奶茶，臨床上也是很常使用的止痛藥品，有關與嗎啡的劑量轉換建議如下：
嗎啡轉換為Tramadol 30 mg嗎啡轉換為120 mg Tramadol (1:4)
Tramadol轉換為嗎啡 300 mg Tramadol轉換為30 mg嗎啡 (10:1)
沒錯，你沒看錯我也沒寫錯，為了避免Tramadol轉換為嗎啡時的劑量過高，一般建議是150 mg換30 mg (5:1)，但也有更保守的建議到300 mg換30 mg (10:1)。
＂Oxycodone有相等止痛劑量但無轉換劑量建議＂
教科書中是有嗎啡與Oxycodone的相等止痛劑量 (equianalgesic dose)，10 mg靜脈注射嗎啡 (或30 mg口服嗎啡) 換20 mg Oxycodone。
但根據Oxycodone PR (持續釋放劑型) 仿單建議，目前並沒有臨床試驗佐證的轉換劑量建議，因此建議以10 mg Q12H的起始劑量開始調整至適當的止痛效果。
＂藥品轉換時需考慮劑量增減＂
如果病人已耐受且疼痛受到控制，則鴉片類藥品轉換時，會降低25%的劑量，但若病人過去使用的鴉片類止痛藥品並沒有達到止痛目標。
則一般建議以100%轉換後劑量再加上25%劑量做為轉換後的起始劑量。
結語：看起來很容易，但執行起來需要高度個人化的一件麻煩事。
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[臨床藥學] 報告用大圖 抗生素要用多久? 常見感染症抗生素治療療程 (Suggested Duration of Antimicrobial Therapy)
抗生素 (Antimicrobial agents) 應該是住院病人最常使用的藥品了，用得太久可能增加抗藥性風險，用得 (療程) 太短可能治療不好。我們提供常見感染症建議治療療程 (請見大圖)。
決定治療療程長短的因素包括：
(1) 感染部位，例如腦膜炎、骨髓炎這些較深層的感染，或抗生素需要經過重重障礙的部位，治療療程通常較久。
(2) 感染菌種，同一個感染部位，不同菌種，可能影響治療療程，以較難治療的綠膿桿菌 (P. aeruginosa)而言，同樣是肺炎，治療的時間就會不同。
(3) 有沒有形成困難治療的病灶，最常舉的例子就是＂膿瘍 (abscess)＂，一旦形成膿瘍，不管是肺膿瘍、腦膿瘍，治療期都會顯著拉長。
(4) 年齡，不同年齡層的感染，例如骨髓炎，一樣是急性骨髓炎，成人與兒童的治療期就有顯著差別。
編按：大圖中腦膜炎的＂一般＂指的是H. influenza、N. meningitidis這兩種腦膜炎常見菌種。
編再按：如同大圖所示，抗生素的使用療程受到非常多因素影響，包括對抗生素的反應，菌種抗藥性等，所以這裡提供的是＂治療順利＂的建議喔。
資料來源：The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2016.
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[惡搞實證] 寶可夢研究顯示，玩寶可夢可以顯著增加運動量，但只能撐六週 (Pokémon GO AND Physical Activity among Young Adults: Difference in Differences Study)
▲目前最大型的世代研究顯示，玩寶可夢有助於提升運動量。
＂寶可夢＂已經成為年度最熱門的流行字，從暑假時在美國推出，造就各景點 (補給站) 湧入大量殭屍，更正，是玩家，轉眼間過了半年。
＂寶可夢真的可以增加運動量嗎?＂
＂玩寶可夢可以顯著增加運動量，但只能撐六週＂
這種爆炸性熱潮 (就如同PPAP) 的特性是＂來的快去得也快＂，如果退燒，或是有更流行的事情取代，就跟變了心的女朋友一樣，是不會回來的。
這群研究者的分析顯示，安裝並執行Pokémon GO後，每日行走步數從安裝前的4000步左右，顯著增加到5000步，平均差異為955步，且達到統計上顯著差異。
但是呢，這個數字很快就遞減，到了第六週時，每日行走步數已經回到安裝前的4000步左右 (說不定還更少，因為累了)。
▲經過六週，運動量毫不留情的回到安裝前的水準。
這項研究有許多限制 (認真起來了)，包括只限iPhone使用者，事實上許多研究顯示，其他智慧型手機的使用者，在許多流行病學的特徵是不同的。
再來，只有拿著iPhone時，才能記錄行走步數，不過這一點，更能反映出拿著iPhone時 (才能執行App)，的真實效應。
編按：但綁在電風扇上旋轉那一招不知道會不會增加步數。
其次，這項研究收納的是相對年輕的使用者，應用在不同年齡層或是運動量的族群，不一定就這樣囉。
結語：江山易改本性難移，運動這件事情需要從心做起。
資料來源：Gotta catch’em all! Pokémon GO and physical activity among young adults: difference in differences study.
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[臨床藥學] 藥師該知道的「快速插管」用藥 (Premedication of Rapid Sequence Intubation)
「叮叮叮」遠方傳來加護病房監視器的聲響，病人的氧氣飽和度快速下降，即將呼吸衰竭 (respiratory failure)。
一但決定氣管插管，有些藥品可以讓插管過程更加順利，減少病人在插管過程中的傷害。
“插管前給藥，LOAD”
ACLS在快速插管流程仍然建議「LOAD」口訣：
L = lidocaine
O = opioids (嗎啡類藥品)
A = atropine
D = defasciculating agents (肌肉鬆弛劑)
Lidocaine的好處是抑制咳嗽反射，對於頭部外傷或腦壓過高，有妙不可言的好處。也可以減少支氣管收縮，對於氣喘急性發作，至少不會讓事情變得更糟。
建議劑量為「1.5 mg/kg IV」60-kg = 90 mg、50-kg = 75 mg。
但壞處是，無法預測的過敏及過量可能造成的神經毒性 (可能誘發癲癇)。
Opioids (嗎啡類藥品) 建議使用的是Fentanyl (貼片收起來不要拿出來)，因為止痛效果最快，但有點小討厭的是，如果靜脈推注，可能造成呼吸抑制。
建議劑量為「1~3 mcg/kg IV」60-kg = 60~180 mcg、50-kg = 50~150 mcg。
建議滴注至少半分鐘到一分鐘，避免呼吸抑制作用。
Atropine並不建議常規使用，通常在插管過程中 (1) 刺激迷走神經 (2) 肌肉鬆弛藥品 Succinylcholine可能使心跳變慢，心跳徐緩時，Atropine仍然是首要選擇。
建議劑量為「1 mg IV」。
肌肉鬆弛劑可以分為去極化 (depolarizing)與非去極化 (non-depolarizing)肌肉鬆弛劑，這些藥品超強力鬆弛骨骼肌。給肌肉鬆弛劑有以下原則：
(1) 先給鎮靜安眠藥品，例如BZD類藥品，再給肌肉鬆弛劑，因為它沒有鎮靜止痛作用。
(2) 一旦給上肌肉鬆弛劑，要有必定插管成功的決心，以及麻醉科的後援，因為這些藥品會癱瘓呼吸肌，從10分鐘到40分鐘不等。
去極化肌肉鬆弛劑，臨床上唯一選擇是Succinylcholine，好處是肌肉鬆弛效果超快 (45秒)，很快就會「掉下巴」。
建議劑量為「1.5 mg/kg IV」60-kg = 90 mg、50-kg = 75 mg。
建議稀釋方法：500 mg/vial + 10 mL WFI (注射用水) = 50 mg/mL，1 mL = 50 mg、2 mL = 100 mg以此類推。
超級不建議使用在「高血鉀」或「高血鉀高風險群」，包括腎衰竭、頭部外傷、大面積燒傷病人，簡稱「腎燒頭」。
因為Succinylcholine可能增加血鉀濃度。
非去極化肌肉鬆弛劑，目前常用的是「Rocuronium (Esmeron)」，好處一樣是效果快 (60秒)，但作用維持時間比Succinylcholine長 (40分鐘)。
建議劑量「1 mg/kg IV」60-kg = 60 mg、50-kg = 50 mg。
根據考科藍系統性綜論 (Cochrane Systematic Review)，比較Succinylcholine與Rocuronium用於RSI的效果，目前仍然建議前者為首選用藥。
“臨床藥師的角色，關鍵時刻的計算”
臨床藥師通常距離急救很遠，但在急救過程中，除了緊張、肅殺的氣氛外，藥師可以扮演以下角色：
(1) 協助確認各種鎮靜安眠、肌肉鬆弛劑使用禁忌症。
(2) 計算正確使用劑量、稀釋濃度。
(3) 協助監測給藥後反應，例如肌肉鬆弛效果 (落下巴)、給藥後的生命徵象等。
結語：不是你沒有用，是你不知道你很有用。
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[臨床藥學] 台灣版青黴素皮膚測試建議 (Recommendations for penicillin skin testing in Taiwan)
青黴素 (penicillin)與青黴素結構類似的抗生素應該是這世紀最重要的藥品，但眾所皆知，非常少數的病人可能因為使用青黴素 (或類似結構) 抗生素發生嚴重的過敏反應。
青黴素皮膚測試 (penicillin skin testing，PST) 長久以來被用於提早偵測對這些藥品過敏的病人，但PST有其限制，也不是每位病人都需要進行PST。
“到底是什麼是抗生素過敏反應“
光這件事情就已經夠令人頭大的，常見的抗生素過敏反應，症狀與病徵包括：皮疹、尋麻疹 (清楚的邊緣、浮起、發紅)、皮膚搔癢。
這些算是輕微的過敏反應，嚴重的過敏反應可能與一種過敏物質「IgE」有關，甚至可能危及生命，例如過敏性休克，發生機率為5000到10,000分之一。
編按：IgE是免疫球蛋白E的簡寫，IgE被認為與第一型過敏反應有關。這個反應通常在給藥後快速發生，症狀從支氣管收縮、血管水腫、尋麻疹等，到危及生命的過敏性休克 (analphylaxis)。
“指引建議青黴素皮膚測試適用於有青黴素過敏史時”
根據台灣感染醫學會於2014年的共識建議，將需要使用青黴素 (或類似結構) 藥品的病人分為四群：
第一群：沒有青黴素 (或類似結構) 藥品過敏史：不需要進行PST，可根據臨床適應症使用這類藥品。
第二群：有青黴素 (或類似結構) 藥品過敏史，但症狀輕微：此時有三種選擇，分別是選擇其他抗生素、進行PST或進行去敏化 (desensitization)。
編按：去敏化是利用漸增劑量的方式，讓身體逐漸的、慢慢的適應，通常在15~30分鐘內加倍劑量，在6個小時左右達到治療所需劑量。
第三群：有青黴素 (或類似結構) 藥品過敏史，且症狀判斷為「第一型過敏反應」：此時不建議使用青黴素類與頭孢子菌素累抗生素，其餘的選擇仍然是PST或進行去敏化。
第四群：有青黴素 (或類似結構) 藥品過敏史，且症狀判斷為「IgE相關嚴重過敏反應」：這時候沒人會想再用青黴素 (或類似結構) 藥品了，也不會做PST或去敏化 (風險大於好處)。
資料來源：Recommendations for penicillin skin testing in Taiwan.
“我們每天都在做的PST其實並不標準”
標準的PST包括「主要」與「次要」決定原 (determinants)，主要決定原是「penicilloyl polylysine」，須與次要決定原，通常是稀釋過後的青黴素G (penicillin G)。
台灣現階段使用的是「次要」決定原，少了「主要」決定原，偵測過敏反應的準確度當然不如果國外作法。
確定對青黴素 (或類似結構) 藥品過敏的病人，可以使用頭孢子菌素 (cephalosporins)嗎？因為這兩類藥品的結構式相仿，古老且證據品質普普的文獻記載，同時對青黴素及頭孢子菌素的比例約為5%，意思是每20個確認對青黴素過敏的病人，約有1個對頭孢子菌素也過敏。
“我也不想做，但不做出事會被吉”
我們聽到你的心聲了，確實，國內醫界在很久以前就針對這個議題進行討論，從法律面、實務面到證據面，做了一連串探討。
請參考：醫療安全暨品質討論會，青黴素過敏測試。
也在相關期刊上發表文章：盤尼西林過敏反應與盤尼西林皮膚測試之回顧與實務建議。
即使如此，在目前的「氛圍」下，不做某件事情：
「冒著被吉的風險，那不如做一做算了，明知道做了也不一定可以偵測出來，有做總沒做好」。
結語：快發明更好的偵測方法吧！或是「自願不做青黴素皮膚測試同意書」。
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[臨床藥學] C型肝炎新藥機轉 (Mechanism of Hepatitis C Direct-Acting Agents)
▲C型肝炎病毒 (HCV) 進入肝細胞內與直接作用劑 (DAA) 作用標的。
C型肝炎與廣為人知的B型肝炎有很大的差異，感染B型肝炎病毒 (HBV) 演變成慢性肝炎、甚至肝硬化的比例比較低，而感染C型肝炎，變成慢性肝癌的風險非常高。
＂目前的標準治療已經是DAA＂
因為DAA的效果比起傳統的干擾素 (interferon)、抗病毒藥品 (ribavirin) 效果更好，在慢性肝炎治療中，經常以＂持續性病毒抑制反應 (sustained viral response, SVR)＂作為治療指標。
干擾素加上抗病毒藥品用於治療HCV的SVR約為40~50%，但使用DAA，SVR可以超過90%。
資料來源：Hepatitis C. Lancet. 2015;385(9973):1124-35.
根據AASLD (這是一個名字很長的肝臟疾病醫學會) 建議，目前各型HCV的治療首選已經都是新型的DAA。
資料來源：HCV Guidance Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C.
＂HCV DAA的作用機轉就是直接＂
DAA = direct-acting agents，顧名思義就是＂直接＂，相較於傳統藉由免疫反應或其他方法抑制病毒複製，DAA可以＂簡單＂分為兩類，分別是＂蛋白酶抑制劑 (protease inhibitors)＂與＂RNA聚合酶抑制劑 (RNA-polymerase inhibitor)＂。
前者是抑制合成病毒必要的蛋白質，後者是直接抑制病毒RNA的複製，對於抑制HCV病毒＂轉大人＂作用直接。
▲隨著HCV基因型不同，治療組合也不一樣喔。
說起來，這段故事有點複雜，HCV基因型多種，且每一種對抗病毒藥品的反應都不一樣，目前經過臨床試驗證實有效且被美國及歐盟核准的HCV DAA組合如上圖。
以台灣較常見的＂第一型 (Genotype 1)＂來說，就有好幾種組合可供選擇 (當然還要搭配最重要的決策關鍵，費用)。
資料來源：Direct-acting antiviral agents for hepatitis C: structural and mechanistic insights. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(6):338-51.
編按：這一塊領域是目前研究超熱區，很容易有新的證據或研究結果發表，目前提供的資料是引用自2016年的文獻喔～
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[臨床藥學] 共筆專用表 蜂窩性組織炎治療建議 (Management of Skin and Soft Tissue Infections)
▲北美感染醫學會 (IDSA) 皮膚與軟組織感染治療指引。
蜂窩性組織炎 (cellulitis) 是一種皮膚與軟組織感染 (skin and soft tissue infection，簡稱SSTIs)，是最常見的感染。
皮膚除了表皮，還包括真皮、皮下組織、肌膜等等，一旦感染，常見的症狀包括發炎 (紅腫熱痛)、化膿等等，一開始僅限於局部，所以常常被忽略。
根據北美感染醫學會 (IDSA) 於2014年提出的指引建議，我們將他們歪七扭八的流程圖打散成表格囉 (請見附圖)。
＂化膿與非化膿治療大不相同＂
化膿性的SSTIs，著重於＂切開引流 (incision and drainage)＂甚至需要＂細菌培養 (culture and sensitivity)＂，抗生素治療也是跑不掉的。
▲這不是我的腳啦，化膿性的SSTIs需要切開引流喔。
若醫師評估嚴重度為輕微 (mild)，非化膿性的通常需要口服抗生素治療，但化膿性的以切開引流，及之後的傷口照護為關鍵。
中度的SSTIs大多需要住院使用靜脈注射抗生素治療，以免惡化為更深層的感染，例如壞死性肌膜炎，甚至菌血症或敗血症。
嚴重的SSTIs有時候更需要外科介入，不論是評估病灶，甚至是清創 (debridement)，使用的抗生素通常也是比較後線的。
編按：臨床上通常會將抗生素分為＂前線＂或＂後線＂，當然也有分得更細的，但這條＂線＂並沒有明確的界定，前後線的差異主要在抗菌範圍，與效果沒有絕對相關喔。
＂根據細菌培養結果調整最適當的抗生素＂
▲中重度的化膿性SSTIs需要根據細菌培養結果決定最適當的抗生素。
以化膿性SSTIs來說，中重度的需要切開引流並且進行細菌培養，再根據培養結果決定最適當的抗生素，策略上是不同的。
嚴重的化膿性SSTIs，經驗性療法就會將可以對抗＂MRSA＂的後線抗生素用上去，包括Vancomycin、Daptomycin或Linezolid等。
如果之後的培養結果剛好是＂MRSA＂，則不需要更換抗生素，除非治療效果不佳。但如果是＂MSSA＂，則可以考慮降階 (de-escalation)，將抗生素更換為對MSSA有效的抗生素即可。
基本上跟賭神、賭聖是一樣的，總不能每把都梭哈吧 (今日我最中肯)
編按：MRSA = 對Methicillin (一種常用於對抗革藍氏陽性菌感染的抗生素) 具有抗藥性的金黃色葡萄球菌；MSSA = 對Methicillin 具有敏感性的金黃色葡萄球菌。
結語：抗生素治療就跟賭博一樣，需要精心的策略與正確的診斷。
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[臨床藥學] 報告用大圖 2017 GOLD治療指引 (GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD)
▲最新版2017年COPD GOLD指引藥品治療建議。
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＂來預防慢性肺阻塞疾病急性發作 (COPD AE) 吧！附美國胸腔醫學會ACCP 2014年版最新預防指引全文下載～＂
2016年還沒結束 (這篇是2016年底寫的)，2017年的指引早就發佈，說到肺阻塞 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 的治療，大多數專家還是參考美國NHLBI的GOLD黃金指引。
資料來源：GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
COPD可分為慢性支氣管炎 (chronic bronchitis)與肺氣腫 (emphysema)：
慢性支氣管炎＝連續兩年有持續超過三個月的慢性咳嗽，且已經排除其他慢性咳嗽的成因。
肺氣腫＝是與COPD有關的肺部結構性變化，例如小支氣管末端的永久性擴張，且沒有明顯的纖維化 (如果有，可能要想到肺纖維化)。
▲肺氣腫的病理特徵。
＂先正確評估急性惡化風險再決定藥品治療＂
根據GOLD指引，＂確定診斷＂＂評估氣流限制程度 (airflow limitation)＂與＂評估急性惡化風險＂是決定藥品治療前要做的三件事情。
使用支氣管擴張劑後的FEV1與FVC比值小於0.7，配合症狀、病史，用於確定COPD診斷。
編按：FEV1指的是用力吐氣第一秒時的容積 (volume)。
接著以FEV1預設值評估氣流限制程度，並將程度分為四級，分別是GOLD1到GOLD4。
最後，配合症狀嚴重度，決定急性惡化風險，並將病人分為A、B、C與D組。
▲GOLD建議的氣流限制分級及急性惡化風險評估。
CAT = COPD Assessment Tools，評估COPD病人的健康狀態。
mCRC = the Modified British Medical Research Council questionnaire，評估呼吸困難嚴重度。
在GOLD指引中，ABCD工具分類好後，可以根據這個分類決定起始用藥，例如：
A組：所有A組的COPD病人，都應該接受支氣管擴張劑治療，不論是短效或是長效的。
B組：以LABA或LAMA優先，如果症狀持續，可合併治療 (LABA + LAMA)。
C組：以LAMA優先，急性惡化，優先考慮合併LAMA與LABA，其次考慮合併LAMA + ICS。
D組：最複雜的一組，以LAMA優先，急性惡化，優先考慮合併LAMA與LABA，其次是LABA + ICS，接下來
使用LAMA + LABA，再有急性惡化：優先考慮合併三種治療，LAMA + LABA + ICS。
使用LABA + ICS，症狀持續：可考慮合併三種治療。
如果合併三種治療仍然未控制良好，GOLD建議三招：
第一招：加上Roflumilast，尤其是FEV1低於預期的50%與慢性支氣管炎為主的病人。
第二招：加上Azithromycin預防急性惡化，但要注意抗藥性的問題。
第三招：停止使用ICS，如果效果普普，又有肺炎 (pneumonia) 等風險，此時風險可能高於好處，建議停用。
資料來源：GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
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[臨床藥學] Peramivir (Rapiacta) 注射劑給藥建議 (Updated Dosing Recommendation of Peramivir)
編按：目前要取得Peramivir (Rapiacta) 的方法有兩個，一是公費，符合條件後由CDC提供。二是自費，該藥品已經取得藥證，但需依照當地 (醫院或機構) 的政策處方。
又到了流感季節，自從新型流感跑出來後，我們對於流感這件事情，從＂只是一種小感冒＂到＂可能會併發重症＂，觀念大大的改變。
目前最常使用於治療流感的藥品是＂克流感 (Tamiflu)＂與＂瑞樂沙 (Relenza)＂，但總是會遇到無法口服或是消化不良的病人 (尤其是重症流感)。
這時候，不是吃的也不是吸的替代選擇就很重要了。
＂Peramivir的給藥劑量，不同狀況不同做法＂
▲美國核准的與日本核准的大不同。
根據美國與日本核准的仿單內容，劑量並無太大差異，差在美國未核准＂複雜性流感＂的適應症，當然也沒有劑量。
原因是一項隨機分派研究結果顯示，相較於傳統照護 (未使用抗病毒藥品)，複雜性流感病人使用Peramivir，症狀緩解所需時間並沒有比較短。
因此未核准用於這類病人 (當然也可能是未申請此適應症)。
那美國沒有這個適應症當然就不會有建議劑量囉。
而日本根據一項未發表的研究結果 (如下圖)，peramivir與克流感比較，流感罹病時間＂看起來＂並沒有太大差異。
因此，日本仍有＂複雜性流感＂的建議劑量，為600 mg IVD 15分鐘以上一天一次，療程要看症狀緩解決定。
＂Peramivir腎功能不全劑量調整差異不大＂
直接看圖不囉嗦，美國與日本仿單建議的劑量調整差異不大，因為Peramivir從腎臟排除，在日本仿單裡面有清楚的各程度腎功能與相關藥物動力學參數。
▲美國與日本核准的腎功能劑量調整建議。
比較麻煩的是血液透析病人，藥物動力學研究顯示，4個小時的血液透析 (hemodialysis) 會降低血漿濃度25%。
因此建議血液透析病人於透析後給藥。
更麻煩的是流感重症病人，尤其是併發腎衰竭接受連續性過濾，如CVVH的病人，目前並沒有正式的劑量建議。
僅有非常少數的病例報告，所以這一塊目前並沒有太多資料。
有興趣的請跳轉資料來源喔。
資料來源：
美國DailyMed仿單：RAPIVAB- peramivir solution
日本仿單：ラピアクタ点滴静注液添付文書
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[臨床藥學] 報告用大圖 抗生素引起的腦病變 (Antibiotics-associated Encephalopathy)
▲抗生素引起的腦病變可以分為三型。
抗生素一定是住院病人最常用的藥品 (只輸MgO、Senokot)，少數、非常少數使用抗生素的病人可能會有腦病變 (encephalopathy) 的問題。
根據刊登在＂神經學 (Neurology)＂期刊上的一篇綜論，抗生素引起的腦病變可以分為三類，分別是第一型、第二型與第三型。
第一型以＂癲癇 (seizure) 為主＂。
第二型以＂精神症狀 (psychosis)＂為主，例如瞻妄、混亂等。
第三型以＂小腦症狀 (cerebellar sign)＂為主。
＂不同型式的腦病變致病機轉大不同＂
這篇綜論整理了已經刊登的個案報告與實驗結果，致病機轉包括＂GABA受體＂、＂NMDA受體＂、＂鈉離子通道＂等等。
都是與神經系統有關的傳導系統，GABA受體 (抑制性)、NMDA受體 (興奮性)。鈉離子通道則與神經訊號傳遞有關。
▲以癲癇為主的是第一型喔。
有一個很特別但幾乎已經不用的藥品是＂Procaine penicillins＂，其中的成分＂Procaine＂類似＂Cocaine＂，主要的機轉就是阻斷鈉離子通道，因此影響神經傳導。
所以這個藥品造成腦病變的問題不在於青黴素，而是＂Procaine＂喔。
另一個值得提起的是＂Metronidazole＂，這是個用於治療厭氧菌感染的抗生素，常用於腹腔內感染、感染性腹瀉，尤其是C. difficile引起的。
Metronidazole在動物實驗中被發現可能形成自由基，且Metronidazole會被轉換為維生素B1的衍生物，影響維生素B1的磷酸化作用。
終究造成維生素B1缺乏引起的＂Wernicke腦病變 (請念威尼摳)＂。
結語：很少發生不代表不會發生，大膽假設小心求證是上策。
資料來源請看：Antibiotic-associated encephalopathy. Neurology. 2016;86:963-71.
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[臨床藥學] 共表專用表 如何預防顯影劑腎病變 (Prevention of Contrast-Induced Nephropathy)
▲藥物預防顯影劑引起的腎病變，推薦的NAC與降膽固醇的Statin喔。
顯影劑 (contrast) 是用於影像檢查時增加對比用的診斷試劑，被廣泛用於各項檢查中，包括血管攝影、斷層掃描等。
他最令人擔心的副作用是過敏性休克，也是放射師的夢靨，另一個討人厭的是急性腎損傷 (acute kidney injury, AKI)。
根據過去研究，注射顯影劑接受檢查的病人，7~11%有腎功能損傷的問題。
＂預防勝於治療，先評估急性腎損傷的風險再預防＂
並不是最近才知道顯影劑可能造成急性腎損傷，有許多危險因子被證實與他有關，包括：
＂糖尿病、體容積不足、心衰竭、肝硬化、腎功能不全、併用其他可能造成腎損傷的藥品＂
也早就有顯影劑急性腎損傷的風險評估工具，最廣為人知的是Mehran風險評估工具。
預防顯影劑腎損傷的方法不少，除了顯影劑的選擇外，許多藥物也被認為可以預防他，大多是透過抗氧化作用。
根據2016年刊登在Ann Intern Med的一篇系統性綜論，研究者們比較目前所有可用於預防顯影劑腎損傷的藥品與方法。
(1) N-acetylcysteine (沒錯，就是用來清喉嚨化痰)，在分析中，口服NAC可以顯著降低顯影劑腎損傷風險，經常在注射顯影劑前開始使用。
編按：在這項分析中，效果達顯著差異的是＂口服＂劑型，＂靜脈＂注射劑型與對照組 (saline) 並無顯著差異。
(2) Sodium bicarbonate (154 mmol/L)，在分析中並不能有效降低顯影劑腎損傷風險。
(3) Statin，透過與降低膽固醇無關的作用，可以減少顯影劑腎損傷風險，每項研究使用的statin略有差異，在這邊引用的是一項隨機分派研究的做法。
是不是每一位病人都需要在注射顯影劑前接受藥物預防? 並非如此，雖然這些預防顯影劑腎病變的藥品價格低廉，傷害風險也不高，但仍應該評估風險後採取適當措施。
資料來源：
Effectiveness of Prevention Strategies for Contrast-Induced Nephropathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016;164(6):406-416.
Short-term rosuvastatin therapy for prevention of contrast-induced acute kidney injury in patients with diabetes and chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol. 201;63(1):62-70.
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[臨床藥學] 低分子量肝素Enoxaparin (Clexane) 完全攻略 (Dosing Recommendation of Enoxaparin)
▲Enoxaparin是高警訊藥品，稍不注意可能造成嚴重不良反應。
相較於傳統肝素 (unfractioned heparin)，低分子量肝素 (low-molecular weight heparin, LMWH) 有著 (1) 注射容易 (2) 藥物動力學穩定 (3) 不需監測凝血功能的優點。
因此被廣泛使用於治療各種栓塞性疾病，今天來看看，LMWH中最常使用的Enoxaparin (Clexane) 有哪些你一定要知道的大代誌 (有點老派的講法)。
首先，請跟我念 Enoxaprain (依諾薩趴林)、Clexane (科連線)，純粹搞笑用。
＂使用於不同適應症劑量不同，用法也不同＂
▲根據適應症，建議劑量與腎功能不全調整如上表。
Enoxaparin的常見適應症包括靜脈栓塞 (深部靜脈栓塞、肺栓塞等)的預防與治療，及急性冠心症治療。
有幾點一定要注意的：
(1) 只能皮下 (SQ) 或靜脈 (IV) 注射，絕對不可肌肉注射，容易造成血腫 (hematoma)。
(2) 不同適應症使用劑量不一，預防與治療也有差異，給錯劑量是很麻煩的。
(3) 腎功能不全一定要調整劑量，否則會增加重大出血風險。
這些真的很重要，請一定要記得記得，不然就搜尋＂nejs enoxaparin＂。
＂Protamine僅能逆轉六至七成抗凝血作用＂
▲Protamine sulfate僅能逆轉部分抗凝血作用。
Protamine sulfate已經提過很多次了，也是眾所皆知的肝素抗凝血作用逆轉劑，但對於低分子量肝素，Protamine的逆轉效果只能打6到7折喔。
使用的建議如下：
(1) 距離最後一次給Enoxaparin時間為8小時內：1:1中和。
(2) 8小時後，或已使用過一次Protamine但效果不夠：1:2中和。
舉例來說，8小時內，前一次注射60 mg的Enoxaparin，則使用Protamine sulfate 60 mg中和。8小時後，前一次注射60 mg的Enoxaparin，則使用Protamine sulfate 30 mg中和
編按：Protamine sulfate規格為50 mg/5 mL/amp。
結語：雖然不是新藥，但比新藥更重要。
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[臨床藥學] 共筆專用表 惡化重症肌無力症狀的藥品 (Drugs May Worsen Myasthenia Gravis)
重症肌無力 (Myasthenia Gravis, MG)是一種影響神經肌肉的自體免疫疾病。可能侵犯眼睛、面部、脖子、呼吸等肌肉。
一般將重症肌無力根據症狀分為兩種，分別是眼睛症狀為主，或全身症狀為主。眼球症狀包括眼皮下垂，或影響到眼外肌肉。全身症狀則除了眼睛症狀外，還有遍佈全身的各種肌肉無力症狀。
＂藥品可能惡化重症肌無力症狀，但通常沒人知道＂
除了直接影響神經肌肉交界的藥品 (神經肌肉阻斷劑) 之外，許多藥品可能惡化重症肌無力病人的症狀，這些藥品使用於這群病人時，最好經過神經科醫師的判斷喔。
除了傳統廣為人知的抗生素、乙型阻斷劑外，目前最熱門的癌症免疫療法，尤其是抗PD-1單株抗體 (Anti-PD-1 monoclonal antibody)，是最近被報導可能惡化症狀的新藥品。
雖然詳細機轉未明，但梗脫離不了＂免疫功能＂，畢竟都是靠影響免疫功能起家的。
目前僅限於病例報告 (case report)階段，大部分在給藥後不久就發生肌肉無力的問題，眼睛症狀與全身症狀都有，在停藥或給予類固醇治療後，通常可以恢復。
資料來源：
Benign form of myasthenia gravis after nivolumab treatment. Muscle Nerve. 2016;54(3):507-9.
Myasthenia gravis induced by nivolumab therapy in a patient with non-small-cell lung cancer.Muscle Nerve. 2016;54(3):507.
Myasthenia gravis associated with ipilimumab and nivolumab in the treatment of small cell lung cancer. Muscle Nerve. 2015;52(2):307-8.
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[臨床藥學] 共筆專用表 WHO C型肝炎治療指引 (WHO Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic HCV)
▲WHO C型肝炎指引中對各種基因型的建議治療。
慢性C型肝炎 (chronic hepatitis C) 過去一直仰賴干擾素與抗病毒藥品 (ribavirin) 治療，反應率介於四到六成之間，並不算好。
直到口服新藥問世，這些被稱為直接作用劑 (direct-acting antivirals, DAAs)的新藥，有高反應率 (可達90%以上)、口服即可、副作用少的優點。
但有一好沒兩好，雖然療程已經縮短至12到24週，但費用高到驚人。
WHO (世界衛生組織) 於2016年4月更新了以實證為基礎的慢性C型肝炎治療指引，小編們將關鍵訊息整理好囉。
等不及的請直接看 Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection.
＂根據基因型與是否肝硬化決定治療藥品＂
這應該是最基本的知識，慢性C型肝炎根據病毒基因型 (genotype) 可以分為1到6型，再根據病人是否肝硬化 (cirrhosis)，治療的建議藥品與療程不同。
在WHO指引中，以目前最佳的證據，配合GRADE方法學，考量好處風險、證據品質、病人偏好與價值、費用及資源做出建議。
所以表格最右邊有＂建議強度 (strength of recommendation)＂與＂證據品質 (quality of evidence)＂。
雖然大家不會花時間去看方法，但小編們對於方法可是執著到不行，以GRADE的做法，要先確立問題、檢索資料、評估證據品質、甚至形成數據，最後才是逐一考量。
WHO不愧是WHO，以GRADE如此＂龜毛＂的方法，專家們一樣是從細節開始，逐一抽絲剝繭，配合目前證據做出建議。
在方法中，甚至使用了目前比較新的網絡統合分析 (network meta-analysis，NMA) 作為證據來源之一，也是較為領先的做法。
▲WHO C型肝炎DAA治療建議療程 (無肝硬化)。
▲WHO C型肝炎DAA治療建議療程 (無肝硬化)。
▲WHO C型肝炎DAA治療建議療程 (有肝硬化)。
並非所有嚴重度的肝硬化病人都適合使用DAA，在WHO的指引建議中，只有Daclatasvir (D) 與Sofosbuvir (S)可用於代償性與非代償性肝硬化。
＂接受治療更要追蹤，WHO建議這些都要追蹤＂
▲WHO C型肝炎治療指引建議接受DAA治療應追蹤項目。
包括HCV RNA量 (它是RNA病毒)、肝腎功能、遵醫囑性等，都是應該在開始使用DAA治療後追蹤的項目。
以付錢的人來說，遵醫囑性一定是重要的事情，因為沒吃藥或吃錯藥，都會影響效果、以及資源分配，畢竟藥品費用不是漲個魯肉飯可以搞定的。
編按：臨床指引是一種彙整目前證據並提出建議的方法，並不是說＂一定要這樣做＂或是
＂不這樣做就是錯誤＂，指引是動態的 (dynamic)，隨著時間、新證據的產生，指引也可能會不同。
資料來源：Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection.
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[臨床藥學] 共筆專用表 抗結核藥品肝臟毒性處理 (Management of Hepatotoxicity related to Antituberculosis Therapy)
▲目前指引對於抗結核藥品肝毒性處理建議。
這是個很大的問題～這是個很大的問題～這是個很大的問題～這是個很大的問題～
An Official ATS Statement: Hepatotoxicity ofAntituberculosis Therapy.
＂根據肝臟受傷嚴重度決定下一步＂
根據2016年版的ATS、CDC與IDSA聯合簽名背書指引，提到抗結核病藥品的肝毒性，第一步是先排除其他可能造成肝臟受傷的原因。
這些原因包括，病毒性肝炎、使用其他具肝毒性的藥品、酒精、自體免疫肝炎等等。
根據實驗室檢驗值、病史、臨床診斷，排除可能的原因後，下一步是評估肝臟受傷嚴重程度，根據ALT可以分為輕中重度。
輕度 (通常無症狀、ALT低於五倍ULN)，通常可以繼續治療，只是要增加肝功能追蹤頻率。
中度 (ALT介於ULN的五到十倍)，通常需暫停所有具肝毒性藥品，並追蹤停藥後的肝功能，直到低於兩倍ULN後，評估是否重新開始治療。
＂重新開始治療的順序也是一門學問＂
結核治療麻煩點是 (1) 治療時間長 (2) 需併用多種抗結核藥品 (3) 不只一種抗結核藥品有肝毒性，甚至合併治療還有加乘作用。
這些麻煩點使得重新開始 (reintroduce) 治療變得更加困難。根據建議，原則是先加回＂肝毒性最小的藥品＂，接著是＂一次加一個回去，時間間隔至少一週＂。
因此，建議是RIF接著是INH最後是PZA。期間需追蹤肝臟功能，如果肝臟功能再度惡化，則拿掉的順序一樣先從最後一個加回去得先拿到。採依序加回，再依序拿掉的原則。
＂抗結核藥品引起肝毒性的機轉不一＂
常用的INH、PZA與RIF，引起肝毒性的機轉都不一樣，且合併使用時還有助紂為虐的作用。
▲抗結核藥品引起肝毒性的可能機轉與表現。
文獻中寫到，藥品引起肝臟毒性 (drug-induced liver injury, DILI)的機轉包括
(1) 肝臟適應性反應 (adaptation)
(2) 藥品引起的急性肝損傷或肝炎 (acute liver injury or acute hepatitis)
(3) 非酒精性脂肪肝疾病 (non-alcoholic fatty liver disease)
(4) 其他。
除了單一藥品的肝臟毒性外，合併治療以及可能的交互作用都會增加肝臟的負擔，因此，注意肝臟毒性的症狀，包括非專一性的噁心、嘔吐、腹痛，到與肝臟有關的黃疸等。
並乖乖的檢查肝臟喔。
資料來源：Official American Thoracic Society Centers for Disease Control and Prevention Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis.
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[臨床藥學] 抗TNF單株抗體用於治療發炎性腸疾病 (Tumor Necrosis Factor Inhibitors for Inflammatory Bowel Disease)
▲抗TNF單株抗體作用位置。
腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor, TNF) 是過敏免疫風濕科最愛的，許多免疫發炎性疾病都與它有關。
對抗TNF的單株抗體 (monocloncal antibody) 是一種抓娃娃的概念，利用抗原與抗體之間纏綿悱惻的關係，是一種專一度極高的武器。
發炎性腸疾病 (inflammatory bowel disease, IBD) 最常見的是克隆氏症 (Crohn's disease, CD) 與潰瘍性結腸炎 (ulcerative colitis, UC)，傳統上已經有許多藥品，包括5-ASA與類固醇。
抗TNF單株抗體雖然已經不是新東西，但比較熟悉的是用在類風溼性關節炎上，來看看IBD的用途吧。
編按：小編們劃分是不是新東西的依據是＂念書時有沒有聽過＂，如果有聽過，那就是老梗，如果沒聽過那就是新梗，以此不客觀的標準推定。
＂現有抗TNF單株抗體有效治療發炎性腸疾病＂
▲美國FDA核准用於治療IBD的抗TNF單株抗體。
單株抗體可以分為嵌合型 (chimeric)與基因重組型 (recombinant)，嵌合型還是以PPAP的概念，通常是將鼠類與人類的不同抗體區段合併。
現有比較常用於治療IBD的三種抗TNF單株抗體分別是 (1) Infliximab (Remicade) (2) Adalimumab (Humira) (3) Golimumab (Simphoni)。
但如果考試考了，下次何者不能用於治療發炎性腸疾病?
(A) Infliximab
(B) Etanercept
(C) Adalimumab
(D) Golimumab
(E) 都可以 (心機重)
答案是 (B)喔，因為Etanercept不會造成腸黏膜的T細胞 (與發炎反應有關的細胞) 細胞凋亡 (apoptosis)，但是其他的抗TNF單株抗體會。
已經有許多隨機分派研究顯示，除了傳統的類固醇外，加上抗TNF單株抗體，可以顯著改善症狀，增加疾病消退機率，且可以降低類固醇的用量。
但不可能有完美無缺的藥品，使用抗TNF單株抗體可能會增加感染風險，尤其是結核菌、黴菌與伺機性細菌感染，因此使用這些藥品都必須追蹤感染症狀與病徵。
另一個罕見但討厭的是，曾經有報告指出使用這些藥品可能增加癌症風險，尤其是兒童或青少年。
美國FDA曾於2009年發佈警訊，提醒健康照護人員使用這些藥品可能的風險，報告中指出，使用抗TNF單株抗體可能增加癌症，尤其是淋巴瘤風險，其中最常被提到的是一種罕見的腸脾T細胞淋巴瘤 (HSTCL)。
但大部分是上市後註冊研究或病例報告，這些病人也很常併用其他免疫調節藥品，例如Azathiopurine與6-Mercaptopurine，並不容易區分是誰害的。
目前的治療地位，抗TNF單株抗體還是保留給中重度或對第一線藥品治療效果不佳或再發的病人，採取進階治療 (step-up therapy)。
資料來源：
大圖：Tumor Necrosis Factor Inhibitors for Inflammatory Bowel Disease. N Engl J Med 2013; 369:754-762.
比較表資訊來源：DailyMed product information
Remicade (2016/2/12版)
Humira (2016/10/24版)
Simphoni (2016/6/29版)
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[實證醫學] 共享決策輔助工具 重症病人應該使用抗黴菌藥品預防感染嗎 (Associations of Antifungal Treatments With Prevention of Fungal Infection in Critically Ill Patients)
▲重症病人應該使用抗黴菌藥品預防感染嗎。
重症病人無疑的是黴菌感染的高風險群，因為他們大多有免疫功能低下的問題。
再加上高熱量靜脈營養、身上佈滿了各式各樣的管路，使用廣效性抗生素等，都是黴菌感染的危險因子。
小編經驗，在內科加護病房，路過走過踢到都會有黴菌移生 (colonization) 甚至是感染的病例。
＂應該使用抗黴菌藥品預防黴菌感染嗎？＂
重症病人的黴菌感染會大幅增加醫療費用，因為大多需要更換導管、增加昂貴的抗黴菌藥品，甚至延長住院時間。
＂如果可以預防這個問題該有多好啊＂
根據22項隨機分派研究結果，共有2761位16到90歲的重症病人，使用抗黴菌藥品 (大多是Azole類抗黴菌藥品)，可以顯著降低IFI風險。
＂每1000人可以減少47人＂
資料來源：Antifungal agents for preventing fungal infections in non-neutropenic critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016;1(1):CD004920.
＂決策輔助工具可以幫助醫師與病人共享決策＂
決策輔助工具 (decision aid)，尤其是證據為基礎的輔助工具，適用於 (1) 證據不確定性高 (2) 好處風險接近 (3) 複雜度高醫療決策。
證據為基礎的輔助工具可以包括＂好處風險＂＂證據品質＂＂價值偏好＂與＂費用資源＂。
這些就是進行醫療決策的基石，根據目前最佳的證據，使用抗黴菌藥品預防黴菌感染仍有期不確定性，證據品質介於中 (死亡風險) 與低 (IFI)；風險未知，會不會增加抗藥性黴菌風險，目前仍不清楚；可以減少IFI，但對死亡風險沒有顯著影響。
這些不確定性會讓決策不是那麼簡單。
＂醫病共享決策目的不在勸說病人接受＂
如果想進一步瞭解什麼是醫病共享決策，推薦您 醫病共享決策平台
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[人身安全] 你知道空氣芳香劑對健康不好嗎 (Health Effects from Exposure to Fragranced Consumer Products)
▲空氣芳香劑隱藏了你不知道的健康危機。
ㄟ！臭死了，這時候你腦子中第一個想到的是？空氣芳香劑 (air freshers) 拿來噴一噴吧，但事實上，這麼一噴不但臭味還在，對你的健康也有不好的影響。
＂空氣芳香劑中隱藏的殺手是脂類化合物＂
空氣芳香劑中有許多看的到與看不到的化學物質，主要的成分萜烯 (terpene)，這是一種脂類化合物，在空氣芳香劑中常見的包括limonene、alpha-pinene與beta-pinene (請原諒我不翻成中文，因為翻成中文反而更看不懂)。
這類化合物飄散在空中會與臭氧 (ozone) 作用，形成更可怕的甲醛與乙醛。
而甲醛與乙醛本身對人體就會有不好的影響。
＂研究顯示，懷孕女性暴露增加兒童氣喘風險＂
根據一項在西班牙進行的觀察性研究，研究者發現懷孕過程中暴露在空氣芳香劑等家用芳香劑的女性，小朋友有嘯喘 (wheezing)或呼吸道感染的機率顯著較高。
資料來源：The use of household cleaning products during pregnancy and lower respiratory tract infections and wheezing during early life. Int J Public Health. 2013;58(5):757-64.
除此之外，醫學文獻中記載，與使用空氣芳香劑可能有關的不良影響包括偏頭痛、接觸性皮膚炎、呼吸困難與黏膜刺激等等。
更重要的
＂空氣芳香劑只是遮蓋臭味，不能消除臭味＂
快雇用森山みくり，她會使命必達的完成家務。更正，應該是＂打開窗戶＂、＂清除異味源＂，就算不得已要使用空氣芳香劑，也應該盡量選擇分化學成分、少量使用、維持通風。
別讓室內的PM2.5危害你的健康。
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[臨床藥學] 高濃度胰島素Tresiba、Toujeo注意事項 (Instruction of Administration of Concentrated Insulin)
▲這些都是高濃度胰島素，給藥一定要注意喔！
高濃度胰島素 (concentrated insulin)有許多優點，例如，隨著胰島素抗性 (insulin resistance) 日趨惡化，需要使用的胰島素劑量越來越高，高濃度胰島素簡單說就是比較濃，換言之，注射的「CC數」比較少。
除此之外，藥物動力學 (一種研究藥品吸收、分佈、代謝、排除的博大精深學問) 較為穩定，減少隔日清晨低血糖的風險，都是高濃度胰島素的好處。
我們曾經介紹過其中一種高濃度胰島素 [臨床藥學] 新基礎胰島素INSULIN DEGLUDEC (TRESIBA)，提供更長更穩定的血糖控制～
但有「高濃度」就會有高風險，高「搞錯」的風險，以Toujeo來說，濃度為300 U/mL，與傳統基礎胰島素的100 U/mL，差了三倍，使用原廠的筆型注射器不會有太大問題，因為是以「單位 (unit)」給藥。
但是在一些特殊狀況下，雖然不建議這麼做，如果用傳統的「胰島素空針」抽取這些藥品，就可能造成嚴重的劑量錯誤。
因為這些傳統的「胰島素空針」是針對「100 U/mL」濃度設計的，所以上面的「U (單位)」是「針筒單位 (syringe unit)」，來個簡單的數學：
“用100 U/mL針筒單位的胰島素空針，抽取500 U/mL高濃度胰島素200 U，請問要抽取多少針筒單位？”
答案是：40針筒單位。
“市面上常見的胰島素空針只適用U-100”
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▲常見的胰島素空針是U-100用的，上面的是針筒單位。
“市面上常見的胰島素空針只適用U-100”
▲常見的胰島素空針是U-100用的，上面的是針筒單位。
我們不會希望第一線的醫療工作人員計算這件事情，因此ISMP建議兩個方法：
(1) 使用符合高濃度胰島素的空針，例如Humulin-R 500就用U-500該用的胰島素空針 (下圖)。
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(2) 使用原廠設計的筆針，避開這些討人厭的換算。
為了避免可能發生的嚴重給藥錯誤，超級不建議用傳統胰島素空針，抽取高濃度胰島素，將造成劑量錯誤！！！！
資料來源：As U-500 Insulin Safety Concerns Mount, It’s Time To Rethink Safe Use Of Strengths Above U-100
資料來源：As U-500 Insulin Safety Concerns Mount, It’s Time To Rethink Safe Use Of Strengths Above U-100
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