NEJS

肺癌 (lung cancer)粗略分為非小細胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) 及小細胞肺癌 (small-cell lung cancer, SCLC)。

這兩種肺癌的＂個性＂相差甚多，對治療的反應、治療後復發率、甚至是預後都非常不同。

根據刊登在Lancet Oncology上的一篇文章，作者們將肺癌治療發展濃縮在這一張圖中。

＂傳統細胞毒殺藥品時代＂

許多細胞毒殺藥品被用於治療肺癌，最關鍵的莫過於目前仍在使用的鉑金類藥品，包括Cisplatin、Carboplatin等。

2006年，對抗腫瘤血管新生 (angiogenesis) 針對VEGF的Bevacizumab開始與傳統細胞毒殺藥品合併使用。

2008年，Pemetrexed與Cisplatin的組合，逐漸成為主流之一。

＂2009年後進入標靶治療時代＂

標靶治療 (targeted therapy) 有別於傳統的細胞毒殺藥品，有更清楚的標的，根本是根據目標量身訂做的。

最知名的是Erlotinib用於治療EGFR陽性肺癌，EGFR是掌管細胞複製的重要受體之一，Erlotinib作用於EGFR的酪胺酸酶 (tyrosine kinase)，因此被稱為TKI (tyrosine kinase inhibitor)。

2011年，Crizotinib開始用於ALK陽性肺癌，雖然ALK並非常見的肺癌特徵，但Crizotinib在ALK陽性肺癌的成果經驗，開啟了另一個治療方向。

但腫瘤絕對不是省油的燈，很快的出現對Crizotinib有抗藥性的ALK陽性肺癌，Certinib就是用於治療這樣的病人。

＂2015年進入免疫療法與新一代TKI時代＂

免疫療法 (immunotherapy)是近年來癌症治療最熱門的一塊，我們之前也有報告過相關資訊，請參考：

＂[臨床藥學] 癌症免疫療法副作用處理建議 (TREATMENT OF THE IMMUNE-RELATED ADVERSE EFFECTS OF IMMUNE CHECKPOINT INHIBITORS)＂

包括Nivolumab、PD-L1抑制劑Pembrolizumab都已經被應用於治療肺癌。除了免疫療法外，使用第一代EGFR TKI治療後，可能發生突變，例如Thr790Met，目前已經研發到第三代EGFR TKI，已經被美國FDA核准上市的是Osimertinib。

未來還有許多研發中具潛力的治療，下一個世代將走向精確治療，根據個人生物特徵，選擇最有效、最安全的治療藥品。

結語：醫學發展日新月異，薪資凍漲多存點錢 (淚)。

資料來源：Novel therapeutic targets on the horizon for lung cancer.

▲小編的背面美照無誤。

肌肉無力 (muscle weakness) 不是只有打輸人、跑輸人、罵輸人而已，嚴重的話將會限制許多維繫生命的肌肉，例如呼吸、吞嚥所需的肌肉。

用來治療疾病的藥品，非常少數可能造成肌肉病變 (muscle myopathies)，這些藥品包括：

▲最常見的降血脂與糖質固醇類藥品。

降血脂藥品：包括用於降三酸甘油酯的Fibric acid類、降低低密度脂蛋白 (LDL) 的Statin類藥品，少數情況下可能造成肌肉疼痛，嚴重的話可能發生橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis)。

根據刊登在友台NEJM上的文章，Statin類藥品引起的肌肉病變 (確診的)，大約僅有萬分之1.2，也就是說每萬人使用約有1~2人發生。

資料來源：Statin-Associated Autoimmune Myopathy.

糖質類固醇 (glucocorticoids)：這類藥品使用的非常廣泛，尤其在大劑量、快速給予時，例如紅斑性狼瘡發作，可能引發四肢癱瘓型肌肉病變。長期使用也可能引發肌肉無力。

非去極化神經肌肉阻斷劑 (NMBA)：他們都用於麻醉、使用呼吸器病人，是非常危險的藥品，可能造成肌肉病變，尤其在與糖質類固醇併用時。

抗病毒藥品：尤其是抗反轉錄病毒藥品Zidovudine，是少數＂禁用＂於粒線體肌肉病變 (mitochondrial myopathies)的病人，可能有肌肉無力、萎縮、影響大腿或小腿肌肉最為常見。

金屬螯合劑：這邊指的是D-penicillamine，它被用於治療威爾森氏症 (Wilson's disease 銅) 或嚴重的類風濕性關節炎 (少用)。

D-penicillamine可能引起＂發炎性＂肌肉病變，必要時需要停藥，改用其他藥品治療。

抗微管束劑：最有名的就是秋水仙素 (colchicine)，我們才剛剛報導過最新版的痛風治療指引，請參考：

＂[臨床藥學] 2016最新版EULAR痛風治療指引 (2016 UPDATED EULAR EVIDENCE-BASED RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF GOUT)＂

這個藥品與帶陽離子的藥品，例如Amiodarone等類似，可能造成無痛的、近端肌肉無力。

最後則是抗生素，包括Aminoglycosides (Amikacin、Gentamicin)、Fluoroquinlones類藥品，都可能造成肌肉無力。

要確認這些藥品引起的肌肉病變，除了理學檢查、可能需要抽血檢驗 (creatine kinase、myoglobin等)，很少數情況下甚至肌肉切片。

醫療專業人員們，都應該熟記這些藥品喔！

資料來源：Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e

心房顫動 (atrial fibrillation)會增加心臟衰竭、栓塞性中風、甚至死亡風險，除了使用抗凝血藥品預防中風外，心房顫動因為心跳速率造成的症狀，例如心搏過速或胸悶，主要以兩種藥品治療策略處理：

“控制速率與矯正節律是心房顫動處理原則”

控制速率 (rate control) 雖然不能矯正心律不整，但隨著心室速率下降，可以減少心房顫動合併心室速率過快帶來的不舒服。

因此：“控制 (心室) 速率是減緩心房顫動症狀的主要治療”

控制速率的藥品包括：

(1) ND-CCA (non-dihydropyridine calcium-channel antagonists)：包括dilitazem、verapamil。

(2) BB (beta blockers)：例如propranolol、atenolol等。

(3) 毛地黃 (digoxin)。

(4) 抗心律不整藥品：amiodarone。

該如何使用這些藥品呢？一定決定採取控制速率策略後，請先評估共病。

(1) 無共病、高血壓、心衰竭 (非收縮功能不全)：BB、ND-CCA。

(2) 心衰竭 (收縮功能不全)：BB (請特注意目前心臟功能是否代償？如果已經無法代償，不建議使用BB喔！)

(3) 嚴重COPD或氣喘：ND-CCA (因為支氣管收縮，避免使用BB)。

(4) 提早興奮型 (pre-excitated) 的心房顫動或心房撲動：考慮射頻燒灼。

“毛地黃的角色越來越少”

傳統上，毛地黃被用於改善心衰竭症狀及控制心房顫動的心室速率，但因為治療區間 (therapeutic index) 狹窄，一不小心可能就過量，且需要監測血中濃度，簡單一句話：

”使用上很麻煩，且沒有很好的證據支持療效“

曾經有統合分析 (meta-analysis) 收納觀察性研究，分析結果顯示使用毛地黃可能增加死亡風險，但也有其他研究持不同的看法。

綜合以上理由，毛地黃 (以digoxin為例)，並不列為第一線用藥。

“治療效果不佳可考慮合併治療”

月有陰晴圓缺，人有旦夕禍福，吃藥哪有保證一定有效的？一旦治療效果不佳，可以考慮合併治療，但要怎麼合併，還是要根據病人的共病、可能的藥品副作用、甚至是交互作用決定。

請注意！合併治療這一塊，並沒有很好的證據支持！

通常不會併用BB與ND-CCA，因為將會使抑制心臟收縮力效果加乘，大部分是以Digoxin為主，合併其他藥品 (詳見大圖)。

資料來源：Rate control in atrial fibrillation.

▲這個問題真的超常被問到，秉持的"惡搞實證"的精神回答它吧。

這絕對是各種大大小小報告中最常被問到的問題，他不會問今天天氣如何？不會問昨天那支職棒隊伍獲勝？他不會管你今天有沒有吃早餐？

他只會問：你為什麼挑這一篇？

＂挑選文章理由何其多，請根據說嘴建議強度回答＂

▲不管作者是型男、正妹還是親戚，建議你按照說嘴建議強度回答。

說嘴建議強度是根據＂被打槍風險＂高低而來，星星數目越多，代表被打槍風險越低喔！

理由一、因為這項研究可解決病人的問題。

這個理由值得五顆星，醫學研究的目的本來就是要解決病人 (或一堆病人) 的問題，如果你有臨床問題，也找到文獻解決你的臨床問題，那當然值得五顆星囉！

理由二、因為這項研究的證據品質最佳。

什麼樣的證據品質可能最佳，以藥品治療、醫療照護的問題來說，是收納隨機分派研究的系統性綜論 (systematic review)。

因此，如果你挑選的是這類型的研究，且經過你的細心品嘗後，也真的值得大推 (這個動作叫做評讀)，那當然也值得五顆星喔！

理由三、因為這項研究可能提升醫療品質。

醫學上很多常規與說法並沒有證據支持，如果這項研究得到的結果與一般認知不同，很有可能改變現在的常規做法，那當然也要大推！

理由四、因為這項研究是我的指導教授寫的。

嗯～飲水思源，吃果子拜樹頭是文化的一部分，沒有啦！這很常見，一個實驗室裡面，一脈相承的研究路線，當然值得做為研究生的你好好統整一番，因此，選擇這個理由也是可以接受的啦！

理由五、因為這項研究是我的競爭者寫的。

濃濃的競爭味道，不好聞阿！確實是，山重水複疑無路，柳暗花明又一村，人在江湖飄，哪有不挨刀？

拿競爭者寫的研究批評一般，確實，蠻舒壓的啦！

理由六、因為這本期刊的影響因子 (impact factor) 高。

影響因子這個東西就跟業障一樣，如影隨行，用影響因子高來打發，嗯～不是不可以，但就有點弱囉！畢竟影響因子也是一時的阿！(請看Medicine就知道，被禿鷹擊爆的期刊)。

業障重阿！都是假的！

理由七、因為這項研究是我做的。

勇氣可嘉！相信，對自己做的研究一定很有信心，因為這樣的＂抉擇＂就是提頭來見囉，做好做壞都看下面的看倌決定了。

你，用什麼理由回答這個問題呢？

醫療界就跟服裝界一樣，一段時間就要吹一個風，從一直在講的個人化醫療，到精準醫療，要根據病人的共病、流行病學特徵，甚至是基因，決定最能得到好處的治療。

Statin類藥品用於降低膽固醇，尤其是低密度脂蛋白 (LDL) 已經有好幾十年的歷史，從2013年的美國心臟醫學會血脂肪治療指引，即將Statin類藥品根據其降低LDL的效果分為：

低強度 (low intensity)
中強度 (moderate intensity)
高強度 (high intensity)

如果病人的LDL高達150 mg/dL，而我們希望降低至100 mg/dL，可以選擇哪一種Statin？該用多少劑量呢？

＂降血脂效果速算，快速對照出可能比較適合的治療＂

如果我們希望降低1/3的LDL，也就是33.3%，掐指一算，比較可能的選擇是：

Atorvastatin 5~10 mg/day (降低31%~37%)

Rosuvastatin 5 mg/day (降低38%)

附註：高劑量的Simvastatin與Pravastatin雖然也可達到相同降LDL效果，但副作用大多是劑量相關的，CP值不高喔。

速算表是不是很方便呢？快存到手機裡吧。

資料來源：Interpretation of the evidence for the effi cacy and safety of statin therapy

＂mab＂類的藥品有如過江之鯽，搞不清楚了啦！氣喘 (asthma)是一種發炎性疾病，與免疫當然脫不了關係，隨著醫學研究進步 (感謝各位基礎科學老師)，氣喘的治療也已經走向免疫治療。

＂即使目前最好的治療，仍有一至兩成病人控制不佳＂

根據研究結果，即使用了目前最好的治療，例如吸入性類固醇 (inhaled corticosteroid, ICS)、長效支氣管擴張劑 (long-acting beta-adgenergic agent, LABA) 仍然有一至兩成病人控制不佳。

這些病人面臨到的是反覆的氣喘發作，甚至急性惡化需要緊急就診。

資料來源：Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study.

研究也顯示，大概有一半的氣喘病人有助手T細胞 (helper-T cell) 有關的發炎反應，因此，大量的資源投入這塊領域中，研發最新的免疫療法。

＂針對間白素的單株抗體是未來趨勢＂

間白素 (interleukin, IL) 是最重要的免疫物質，在氣喘與其他免疫疾病中扮演極重要的角色，例如異位性皮膚炎。

目前有許多針對間白素作用的單株抗體正在研發中，例如：

包括針對IL-4、13雙重作用的Dupilumab，以及已經核准上市的Reslizumab (Cinqaur)，都是代表性藥品之一。

在初期臨床試驗中，這些藥品已經被證實可以顯著改善使用ICS、LABA仍然控制不佳的中重度氣喘病人肺功能，甚至減少急性發作次數。

但這些藥品的價格非常昂貴 (＂mab＂結尾的請以10萬元起算)，且需要注射治療，相較於傳統的吸入劑或口服藥品，仍然比較不方便。

但對於使用傳統藥品控制不佳的病人，能夠有新的治療選擇代表新的希望。

＜資料來源＞

研究結果：Dupilumab in Persistent Asthma with Elevated Eosinophil Levels.

研究結果：Dupilumab efficacy and safety in adults with uncontrolled persistent asthma despite use of medium-to-high-dose inhaled corticosteroids plus a long-acting β2 agonist: a randomised double-blind placebo-controlled pivotal phase 2b dose-ranging trial.

報告用大圖：Targeting key proximal drivers of type 2 inflammation in disease.

Octreotide (Sandostatin)就跟獅子的鬃毛一樣，是古老且神祕的傳說，它是體制素 (somatostatin)的相似物。

體制素是一種內生性荷爾蒙 (hormone) 在下視丘及胰臟＂delta＂細胞分泌，生理作用是：

＂抑制胰島素、升糖素、胃泌素、膽囊收縮素、血清素等一堆荷爾蒙分泌。＂

因為這些物質本身掌控非常多的生理作用，包括胃排空、血糖控制、消化作用等，所以Octreotide被認為可以用於治療許多疾病。

＂Octreotide治療各種疾病的劑量不一、機轉也不同＂

臨床及文獻記載，Octreotide最常被用於治療＂共筆專用表＂內的這些疾病，Octreotide可以皮下、靜脈注射。

請特別注意！Octreotide的劑量單位是＂mcg (毫克)＂請不要搞錯囉！

傳統上，誤食或是刻意吞服Sulfonylurea類藥物造成中毒的病例，大多以持續或間斷注射高濃度葡萄糖治療，但如果遇上＂大量＂或＂長效型＂，因為反覆輸注葡萄糖，反而容易刺激胰島素分泌，造成＂輸注葡萄糖還是低血糖＂的現象。

＂給了大量葡萄糖，還是會有突發性低血糖，請想到胰島素代償作用＂

這時候，Octreotide抑制胰島素分泌的作用，就成了最關鍵的治療決策。除了Octreotide外，文獻中也曾使用升糖素 (glucagon)，但效果不如Octreotide有效。

＜資料來源＞

研究結果：Octreotide’s role in the management of sulfonylurea-induced hypoglycemia.

共筆專用表：Octreotide: a drug often used in the critical care setting but not well understood.

小朋友要吃藥，如果是藥水或糖漿，醫療人員大多會提供＂量杯 (dosing cup)＂而不是＂給藥用針筒 (syringe)＂，但研究顯示，這兩者跟給藥劑量錯誤有很大的關係。

＂隨機分派研究顯示，五分之一的父母給藥劑量錯誤＂

研究者隨機分派2110位家中有9歲以下兒童的父母們，給他們一些藥品標籤、量取工具，讓它們量取不同量的糖漿。

包括＂毫升 (mL)＂與＂茶匙 (teaspoon, tsp)＂，或是用＂給藥用針筒 (syringes)＂與＂量杯 (cup)＂。

研究結果顯示，21%父母量測劑量時誤差範圍超過兩倍，且幾乎所有父母在多次量測過程中，都有劑量不精確的問題。

平均下來，量測九次中，25.3%是量錯的。這些錯誤中，超過一半 (68%) 是過量。

這個數字算是非常驚人！

＂用量杯量錯的機率是用給藥針筒的四倍＂

不論是醫院、診所、藥局，大部分的兒童糖漿是以＂量杯＂量測，但研究顯示，這樣的做法，將讓兒童暴露在劑量錯誤的風險。

這項研究顯示，父母用量杯量錯的機率是用給藥針筒的四倍！

尤其當劑量越小 (代表體重約輕的兒童、或是年紀越小的兒童) 時，量錯的風險更高。

研究者們也提醒，不是每一種給藥針筒都是合格的，那種刻度不清楚、間隔太大的 (1 mL直接跳到5 mL那種) 都潛藏給藥劑量錯誤的可能性。

＂美國兒科醫學會建議避免使用量杯、統一單位＂

美國兒科醫學會 (AAP) 在2015年3月就已經提出呼籲，為維護兒童用藥安全，應避免使用量杯量取藥品，且應該統一給藥單位。

量取液體藥品時，建議統一使用＂mL (毫升)＂，避免＂.5 mL＂應該用＂0.5 mL＂。

使用合格的給藥針筒量取藥品，且應該教導父母如何正確使用這些工具。

您家的寶貝使用的藥品，劑量真的正確嗎？

＜資料來源＞

Liquid Medication Errors and Dosing Tools: A Randomized Controlled Experiment.

Metric Units and the Preferred Dosing of Orally Administered Liquid Medications.

▲輕微、中度非化膿性蜂窩性組織炎治療流程。

蜂窩性組織炎 (cellulitis) 是侵犯到表皮、真皮或皮下組織的感染症，通常以紅腫、發熱、壓痛表現。

美國醫學會期刊 (JAMA) 最近統整了治療蜂窩性組織炎的建議與證據，提供我們最愛的流程圖，請看治療流程：

非化膿性與化膿性蜂窩性組織炎的差異在於，後者通常與金黃色葡萄球菌 (S. aureus)有關。

而輕微、中度、嚴重的區分，則是依照 (1) 有沒有感染的全身病徵，例如發燒、白血球增多等 (2) 是否符合全身性發炎反應 (SIRS) 的條件 (3) 有沒有特殊危險因子，如低血壓、免疫功能不全、疾病進展快速等。

根據系統性綜論 (systematic review)，蜂窩性組織炎的血液培養陽性率只有7.9%，也就是說大部分不會演變為菌血症 (當然受限於血液培養的敏感度)。

＂抗生素選擇取決於嚴重度及化膿性＂

根據刊登在JAMA的這一篇綜論，結合北美感染醫學會 (IDSA) 治療指引、美國約翰霍普金斯大學附屬醫院的建議，擬訂了輕中重度、化膿與非化膿性蜂窩性組織炎的治療建議。

輕微、中度蜂窩性組織炎，通常不需要住院，口服抗生素治療即可，但若符合兩項以上SIRS標準，則應該考慮靜脈注射抗生素，這時候，通常需要住院。

輕中度的非化膿性蜂窩性組織炎，抗生素選擇為非後線的＂cephalosporins＂或＂penicillins＂為主，例如cephalexin或dicloxacillin等。

口服治療失敗，或符合兩項以上SIRS標準，靜脈注射抗生素選擇則是cefazolin或ceftriaxone或penicllin G。

嚴重的非化膿性蜂窩性組織炎，需判高抗藥性菌種 (MRSA) 感染的可能性，如果高度懷疑或確認，則必須使用可有效對抗MRSA的抗生素，如vancomycin、linezolid、daptomycin或tigecycline等。

▲嚴重的非化膿性蜂窩性組織炎治療流程。

化膿性蜂窩性組織炎，首要擔心的就是金黃色葡萄球菌感染，甚至是MRSA，這時候，必須優先判斷＂高抗藥性菌種感染 (MRSA)＂的可能性。

並非感染MRSA就必須住院使用靜脈注射抗生素治療，在建議中，輕微的化膿性蜂窩性組織炎，且懷疑或確認MRSA感染，仍可使用口服抗生素治療。

但是一但有全身性病徵，嚴重度較高 (符合兩個以上SIRS病徵)，就必須住院接受靜脈注射抗生素治療了。

如果是嚴重的蜂窩性組織炎，建議先以廣效性抗生素 (或組合) 治療，但確認菌種與抗藥性後，再選擇最適當的抗生素。

▲輕微、中度化膿性蜂窩性組織炎治療流程。

▲嚴重的化膿性蜂窩性組織炎治療流程。

＂治療療程介於五至十天，頭三天為關鍵期＂

治療療程當然須要看臨床反應決定，建議治療開始後48~72小時 (2~3天)應評估臨床反應，包括全身性病徵、局部病灶情況等。

非住院病人一般口服抗生素治療5~10天，免疫功能不全可延長治療7~14天。

結語：蜂窩性組織炎，跟蜂窩沒有關係。

＜資料來源＞

Cellulitis: A Review

▲根據刊登在BMJ上的研究結果，短期暴露空氣汙染也可能增加中風住院、死亡風險。

連假完的禮拜一，不塞車才奇怪，你有想過當你停等紅燈、塞在車陣中時，短期暴露 (當然每天上班就變成長期暴露) 也會增加中風住院甚至死亡風險嗎？

根據刊登在英國醫學期刊 (BMJ) 上的一篇系統性綜論 (systematic review)，研究者們發現了＂確實是這樣 (無誤)＂。

＂系統性綜論是彙整目前最佳研究證據的方法之一＂

＂收集28國、多達620萬人的龐大資料＂

這篇系統性綜論煞費苦心，從2748篇醫學文獻中挑出238篇仔細研究，再找出103篇符合收納標準，其中69篇是＂時間序列分析 (time series analysis)＂另外33篇是＂病例交叉設計 (crossover design)＂，剩下一篇兩種研究方法都用。

總共有620萬人、橫跨28個國家的龐大資料。

＂分析顯示，空氣汙染中的一氧化碳、二氧化氮與PM2.5是元兇＂

這項研究針對的是中風住院、死亡風險，分析顯示，各項空氣汙染的＂壞東西＂中，最顯著增加中風住院、死亡風險的是一氧化碳 (CO)、二氧化氮 (NO2)及惡名昭彰的PM2.5。

▲各種空氣汙染物質對中風住院、死亡風險的影響。

附註：請特別注意，研究結果不能解釋為＂其他空氣汙染成分對人體無害喔！＂

過去研究也顯示，PM2.5會增加不只中風的心血管疾病風險，包括心肌梗塞，雖然機轉不明，但可能與血管內皮傷害、交感神經活性增加，或是間接關係，例如增加血壓、缺血或栓塞風險。

偏偏PM2.5又是最難、不容易預防的，不是戴上一層薄薄的口罩就可以阻擋的。

附註：戴＂五層＂薄薄的口罩也沒什麼幫助喔！

結語：人類製造汙染，再造成人類罹病，因果報應，息息相關。

資料來源：BMJ 2015;350:h1295.

▲計算CHA2DS2-VASc與SAMeTT2R2 VASc分數是關鍵。

心房顫動 (atrial fibrillation) 已經從單純的心律不整，演變為可能影響栓塞 (例如缺血性中風)、心臟衰竭 (hear failure)，甚至是增加死亡風險的一種疾病。

長久以來，使用口服抗凝血藥品預防心房顫動引起的中風，已經是常規做法。隨著新型口服抗凝血藥品 (NOAC) 的推陳出新，以及風險評估工具的發展，如何預防心房顫動病人中風需要不斷更新～

推薦您參考：

＂報告用大圖：如何挑選新型抗凝血藥品 (SELECTION OF NOACS IN ATRIAL FIBRILLATION PATIENTS)＂

＂抗凝血藥物 (ANTICOAGULANTS) 作用機轉大公開＂

＂亞洲人栓塞風險根本不輸給西方人＂

雖然大家都有＂感覺＂，東西方人栓塞風險差異性大，一般認為＂亞洲人比較不會栓塞＂，但根據最近刊登在Lancet上大型隨機分派研究的區域性分析，顛覆了這項觀念。

中國 (China)、東南亞 (Southeast Asia) 的心房顫動病人，心房顫動一年內中風風險都不輸給歐洲、美國喔。

▲顛覆傳統想法的心房顫動病人中風風險，亞洲 (中國、東南亞) 人種並不低於西方人喔。

＂評估栓塞風險及使用傳統抗凝血藥品效果是關鍵＂

根據刊登在Lancet上的綜論建議，新診斷心房顫動，應先評估栓塞風險 (CHA2DS2-VASc分數)、再評估使用傳統口服抗凝血藥品Warfarin療效 (SAMeTT2R2 VASc分數)。

CHA2DS2-VASc分數應該不令人陌生，請看CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk。

但SAMeTT2R2 VASc分數比較少人知道，這個分數是用於預測心房顫動病人使用warfarin治療，INR (療效間接指標) 介於治療區間的機率有多少？

Sex (female) 性別：如為女性得1分。

Age (60 years) 年齡：小於60歲得1分。

Medical history (hypertension、diabetes、MI、PAD、congestive heart failure、history of stroke、pulmonary disease、hepatic or renal disease)：有上述兩個以上慢性疾病得1分。

Treatment (interacting medications e.g. amiodarone)：藥品交互作用得1分。

Tobacco use (within 2 years) 吸菸：得2分。

Race (non-Caucasian) 種族：非高加索人種得2分。

總分介於0~1分，代表病人接受傳統抗凝血藥品，處於治療區間時間 (TTR) 超過65%。總分超過2分，代表TTR並不高。

因此，SAMeTT2R2 VASc分數較高，使用warfarin能獲得好處的機率較低，建議使用NOAC，相反的，較低的分數代表使用warfarin就可以達到足夠的療效。

當然，使用藥品的決策還必須考量副作用、可能的風險、費用、病人的想法，流程圖只是提供最簡單的想法喔～

資料來源：Stroke prevention in atrial fibrillation.

▲一張圖表示心律不整藥品作用、對動作電位的影響。

說到治療心律不整藥品的作用機轉，真的是天黑一邊，傳統上，藥理學的教科書都會把這些藥品分成四類，而這個分類系統稱為 (Vaughan Williams classification)，根據這些藥品＂主要＂作用通道或受體區分：

第一類：阻斷鈉離子通道
第二類：乙型受體阻斷劑
第三類：阻斷鉀離子通道
第四類：阻斷鈣離子通道

當然還有＂其他＂例如陣發性心室上心搏過速 (PSVT)常用的Adenosine。

＂心臟電流傳導依靠動作電位＂

人類要存活下去，必須依靠心臟循環血液，就像引擎一樣，驅動引擎運轉的正是電流，就像火星塞一樣。

而一個動作電位 (action potential) 的產生，需要許多離子通道的協助，包括鈉離子通道、鈣離子通道與鉀離子通道等。

治療心律不整的藥品，就是作用在這些通道 (或受體) 上。

＂大部分心律不整藥品都有不只一種作用機轉＂

VW分類是最粗淺的，其實大部分治療心律不整藥品都有一種以上作用機轉，例如被歸類為第三類的Amiodarone，除了鉀離子通道外，也會作用在乙型受體、鈉離子通道。

報告用大圖裡，作用在 (第一類)鈉離子通道的藥品，例如Lidocaine，主要是降低第0期的快速去極化作用 (rapid depolarization)。

(第二類)乙型阻斷劑作用複雜，除了影響交感神經外 (心跳速率、心臟收縮)，也會間接影響鈣離子通道，同時也會作用在第4期，降低自發性去極化作用。

(第三類)鉀離子通道阻斷鉀離子外流，延長整個動作電位，也因此延長了不反應期。

(第四類)鈣離子通道阻斷鈣離子內流，尤其是在房室竇 (AV node)，延長不反應期，因此可用於治療房室竇再進入 (re-entry) 機轉的心律不整。

這樣對治療心律不整藥品的作用機轉，有沒有更進一步的了解呢？

資料來源：Drugs for The Heart, 8th Edition.

▲目前市面上 (台灣) 治療C型肝炎的直接作用藥品比較。

閱覽注意：C型肝炎直接作用藥品 (DAA) 是個正在且快速發展的領域，非常多研究正不斷進行中，我們將不定時更新或更正相關資訊。

2016/9/26 更新：根據美國仿單，Harvoni使用於輕中度腎功能不全「不需調整劑量」，使用於重度腎功能不全 (eGFR小於30 mL/min) 「無劑量調整建議」。

2016/9/26更新：Paritaprevir更正為NS3/4A protease inhibitor。

資料來源：goo.gl/3NHyN2

今年 (2016年) 最爭執不休、也最紅的應該就是C型肝炎 (hepatitis C) 了，過去這個不斷被忽視的病毒性肝炎，因為大部分的人都知道B型肝炎，但對它卻很陌生。

C型肝炎是RNA病毒，如同其他病毒的習性一樣，是個很會利用他人的不肖之徒，進入肝細胞後，利用細胞的材料製作自己的RNA、蛋白質。

這些蛋白質就是日後組成病毒所需的＂結構性蛋白＂與＂非結構性蛋白＂。

▲C型肝炎病毒如何利用人類的肝細胞。

▲C型肝炎病毒利用人類細胞製造的結構性蛋白 (核心蛋白、E1、E2蛋白等) 及非結構性蛋白。

這些結構性蛋白，就跟房子的梁柱、屋頂一樣，而非結構性蛋白，大都是與病毒RNA合成、病毒組合有關的蛋白。

目前研發的新型C型肝炎治療藥品，就是針對C型肝炎病毒的非結構性蛋白。

共有三大標的：

(1) 絲胺酸蛋白酶 (serine protease) NS3、NS4A

(2) 病毒複製、組合相關的NS5A

(3) 病毒RNA依賴型RNA聚合酶 NS5B

目前的標準治療，大多會合併不同機轉的抗病毒藥品，就像廣效性抗生素的概念，以Viekirax/Exviera為例，就含有好幾種成分，其中：

→Paritaprevir針對NS3
→Ombitasvir針對NS5A
→Dasabuvir針對NS5B

目前的研究經驗，Viekirax/Exviera已經有用於 (1) 未接受治療、無肝硬化的第一型C型肝炎 (2) 有肝硬化 (A) 的C型肝炎 (3) 已接受治療，但效果不佳或無效、無肝硬化的第一型C型肝炎病人研究經驗。

▲Viekirax/Exviera的臨床研究經驗。

▲Viekirax/Exviera的臨床研究經驗。

使用於未經治療的第一型C型肝炎病人，持續病毒反應 (sustained viral response, SVR) 都可達90%以上，如果合併Ribavirin (RBV) 治療，更可達97%以上，不過骨髓抑制等副作用也會增加。

使用於輕微肝硬化病人，SVR同樣可達90%以上，12週約92%、延長到24週可達近96%。

接受過治療但沒有反應，或部分反應的病人，SVR同樣都可以達90%以上。

藥品研發的過程，除了不知道多少次的失敗外，進行這些臨床試驗的龐大經費，都會反映到藥品價格上，這些非常有效，但也非常昂貴的藥品，對C型肝炎病人來說當然是一項福音，但龐大的支出，對保險體制絕對是要集眾人智慧 (殺價?) 的關鍵。

資料來源：Antiviral treatment of hepatitis C.

▲Idarucizumab (Praxbind) 專一性捕捉Dabigatran。

長時間追蹤我們的 (不是跟蹤) 朋友們，應該知道我們對抗凝血藥品蠻熱衷的，原因無他，第一是這些藥品進展快速，複雜度高，其次是這些藥品使用需要注意事項多，不小心用多用少，都有很大的問題。

新型口服抗凝血藥品 (NOAC) 相關資訊，請參考：

報告用大圖：如何挑選新型抗凝血藥品 (SELECTION OF NOACS IN ATRIAL FIBRILLATION PATIENTS)

新型抗凝血藥品腎功能不全完全攻略 (NOACS IN RENAL DYSFUNCTION PATIENTS)

新型抗凝血藥品 DABIGATRAN (PRADAXA) 解毒劑 IDARUCIZUMAB (PRAXBIND)

新型抗凝血藥品解毒劑IDARUCIZUMAB (PRAXBIND) 完全攻略

新型抗凝血藥品解毒劑 (ANTIDOTES FOR NOACS AND MANAGEMENT OF NOACS-RELATED BLEEDING)

今天要看的是這些正在研發中的＂解毒劑 (antidote)＂或＂逆轉作用劑 (reversal agents)＂的作用機轉。

＂Idarucizumab專一性捕捉Dabigatran又快又準＂

Idarucizumab (Praxbind)是針對Dabigatran設計的單株抗體 (monocloncal antibody)，人體試驗中可以快速捕捉血漿中的Dabigatran，在五分鐘的靜脈輸注時間結束後，絕大多數血漿中的Dabigatran都被捕獲。

Idarucizumab與Dabigatran的親合力是與凝血酶 (thrombin) 的350倍，也就是說，Dabigatran還來不及與凝血酶結合，就被Idarucizumab抓走囉～

在RE-VERSE-AD研究中，不論是使用Dabigatran發生重大出血，或需要緊急手術的受試者，逆轉凝血作用最大百分比為100%。

用來監測Dabigatran抗凝血功能的DTT (diluted thrombin time) 及ECT (ecarin clotting time)幾乎都在輸注結束後恢復正常。

資料來源：Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015; 373:511-520.

＂Andexanet alfa經過修飾，專門捕捉Xa抑制劑＂

目前常用的凝血因子Xa抑制劑包括Rivaroxaban、Apixaban及Edoxaban，Andexanet alfa是經修飾人類基因重組凝血因子Xa誘餌(decoy)，Xa抑制劑被捕獲後，無法與凝血因子X結合，間接的讓凝血因子II可以活化為IIa，接續後面的凝血途徑。

Andexanet alfa的臨床試驗結果已經發表，包括ANNEXA-A、ANNEXA-R及剛剛發表的ANNEXA-4，都有非常不錯的表現。

資料來源：

Andexanet Alfa for Acute Major Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. N Engl J Med 2016; 375:1131-41.

Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa Inhibitor Activity. N Engl J Med 2015; 373:2413-24.

▲Andexanet alfa專門針對Xa抑制劑，是經過胺基酸修飾的人類基因重組凝血因子。

＂跟廣效抗生素一樣厲害的Ciraparantag＂

最後一個要介紹的是Ciraparantag，這是一個小分子藥品，不是單株抗體也沒辦法捕捉什麼，但藉由超強的非共價氫鍵 (hydrogen bonding)，可以與超多種抗凝血藥品結合。

堪稱是＂萬用解毒劑＂了，但這個藥品目前仍在研發當中，尚未有臨床試驗結果發表，不過以小分子的結構、這麼萬用的特點，也是非常值得期待的藥品。

▲ Ciraparantag簡直就是＂萬用解毒劑＂幾乎各種抗凝血藥品一網打盡。

＂請看三種新型口服抗凝血藥品解毒劑大比較＂

▲歐洲心臟醫學會建議的心包膜炎 (pericarditis) 處理流程。

心臟外層有兩層膜，形成了一個腔室，在這個小小腔室裡面發生的疾病，最常見的是心包膜炎 (pericarditis)、心包膜積液 (pericardial effusion)、心包填塞 (cardiac tamponade) 等。

今天我們要看的是最常見的心包膜炎的處理建議。

等不及的請直接參考：

＂2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases＂

＂急性心包膜炎特徵為胸痛、摩擦音、心電圖異常＂

根據歐洲心臟醫學會的定義，急性心包膜炎 (acute pericarditis) 為：

(1) 心包膜附近的胸痛 (chest pain)。

(2) 心包膜附近聽到摩擦音 (rubs)。

(3) 心電圖異常，包括新的、廣泛性的ST段上升、PR段下降。

(4) 心包膜積液 (pericardial effusion)。

以上四個條件至少符合兩個，其他的診斷線索包括發炎相關檢驗值異常，例如C反應蛋白 (C-reactive protein)、紅血球沉降速率 (ESR) 等，或在影像檢查上看到發炎病徵。

＂急性心包膜炎治療主軸為Aspirin或NSAIDs＂

根據指引建議，第一線治療為＂消炎劑量＂的Aspirin或NSAIDs，因為這是一種＂發炎性＂疾病，使用抗發炎藥品也並不令人意外。

▲歐洲心臟醫學會建議的心包膜炎 (pericarditis) 處理藥品建議劑量。

以Aspirin來說，建議劑量為500~1000 mg Q6~8H，一天大約需要1500~4000 mg，沒錯！以100 mg/cap的規格，一天必須要使用到15~40顆。

＂Aspirin吃到飽是急性心包膜炎治療最令人頭痛的問題＂

因為我們目前拿到的大部分是用於＂預防心血管疾病＂的低劑量Aspirin，抗發炎規格的Aspirin早已被其他NSAIDs取代。

但不用擔心，Ibuprofen或Indomethacin都可以用於治療急性心包膜炎喔，抗發炎治療的療程大概需要數周甚至數個月，需要視病人恢復的狀況決定。

根據指引建議，Aspirin或NSAIDs需要併用秋水仙素 (colchicine)，這個古老的神奇藥品也具有抗發炎等許多作用。

使用劑量介於0.5 mg QD~BID之間，請特別注意需要根據病人體重、腎臟功能決定劑量。

除了主觀症狀外，CRP可以用於追蹤治療療效，並作於抗發炎藥品減量的依據。

＂使用類固醇必須先排除感染性心包膜炎＂

除了抗發炎藥品外，類固醇 (corticosteroid)可用於排除感染性心包膜炎 (例如細菌或結核病)、或無法耐受Aspirin或NSAIDs、或使用第一線治療失敗的病人。

類固醇建議低劑量 (prednisone 0.2~0.5 mg/kg/day，60-kg約12~30 mg/day) 使用，且不建議作為第一線治療。

類固醇可以快速緩解症狀，一般使用療程為2~6週，且一定要逐漸降低劑量。

指引建議，漸減劑量時，應該＂一類一類藥品漸減＂，例如先降低類固醇劑量，再逐降降低抗發炎藥品，在漸減劑量過程，急性心包膜炎可能再發，真的是個中長期抗戰。

每次降低劑量時，都應該確認症狀與CRP都是沒有問題的，再考慮降低劑量喔～

＜資料來源＞

2015年歐洲心臟醫學會心包膜疾病治療指引 ESC Guidelines for the Diagnosis AND Management of Pericardial Diseases.

▲美國食品藥物管理局 (FDA) 發布藥品安全性警訊，C肝治療新藥可能增加B肝再發風險。

2016年最熱門的就是C型肝炎 (Hepatitis C) 治療新藥，直接作用抗病毒藥品 (directly acting antivirals, DAA)。

這些抗病毒藥品有別於傳統干擾素 (interferon)及ribavirin，抑制C型肝炎病毒蛋白合成，治療成功機率超過90%。

而美國食品藥物管理局 (FDA) 於2016年10月4日發佈一則藥品安全性警訊 (Drug Safety Communication)，根據FDA接到的不良事件通報，接受DAA治療的C肝病人，如果同時感染B肝，需注意B肝再發的風險。

＂B型肝炎再發指的是過去B型肝炎表面抗原 (HBsAg) 陰性、B型肝炎核心抗體 (Anti-HBc) 陽性病人，B型肝炎病毒DNA快速增加或可偵測到HBsAg＂

這次的藥品安全性警訊中，FDA表示目前收到24位同時感染B型與C型肝炎病人，接受DAA治療後，B型肝炎再發的病例。

FDA擔心的是

＂過去的臨床試驗都排除同時感染B型肝炎的C型肝炎病人，因此過去並沒有B型肝炎再發的報告＂

FDA給健康照護人員的建議是

＂開始使用DAA前，請先篩檢病人是否感染B肝，並在治療過程與結束後，檢驗追蹤B肝再發＂

編按：目前FDA的訊息僅止於個案報告，尚未有更進一步的訊息，目前的資料並不足以說明＂DAA就會造成B肝再發＂，我們將持續更新相關訊息。

＜資料來源＞

FDA Drug Safety Communication: FDA warns about the risk of hepatitis B reactivating in some patients treated with direct-acting antivirals for hepatitis C.

▲在HYPRESS研究中，類固醇的並無法降低敗血性休克風險，也無法降低死亡率。

嚴重敗血症 (severe sepsis)與敗血性休克 (septic shock) 的過去十年進步很多，也退步很多，許多當初被認為有幫助的策略，例如EGDT、類固醇、嚴格控制血糖，在後來的研究中，看起來又不是那麼一回事。

有關嚴重敗血症、敗血性休克最新定義，請看

＂2016年版敗血症、敗血性休克診斷標準 (THE THIRD INTERNATIONAL CONSENSUS DEFINITIONS FOR SEPSIS AND SEPTIC SHOCK, SEPSIS-3)＂

＂指引建議，沒有休克的敗血症病人不要使用類固醇＂

確實，早在2012年更新的＂敗血症存活陣營 (SSC) 治療指引＂就明著說沒有休克的敗血症病人不要使用類固醇。

以及如果復甦治療有效，血管加壓藥品有效，是不用使用類固醇的。

但一堆分析的結果並不相同，這一期 (2016年10月3日) 的JAMA上刊登了最新研究結果，這項研究針對的是＂沒有休克的敗血症病人＂。

過去，2008年在NEJM上刊登了CORTICUS研究，與現在的HYPRESS研究類似，都是多中心、隨機分派雙盲、安慰劑對照研究。

CORTICUS研究針對的是＂敗血性休克 (septic shock)＂病人，與HYPRESS研究的＂沒有休克的敗血症病人＂不同。

兩項研究都使用最常用的類固醇Hydrocortisone，但給藥方法不同，CORTICUS研究是間斷靜脈注射 (50 mg Q6H)、而HYPRESS研究則是持續輸注 (200 mg)。

過去曾有非常小型研究結果認為持續輸注的效果比較好，但沒有定論。

＂類固醇對於逆轉休克有效，但沒有休克則幾乎沒有幫助＂

已經修課才有曠課 (最近課上太多已昏頭)，更正，是有休克才有逆轉休克的問題，在CORTICUS研究中，類固醇雖然無法降低死亡風險，但可加速逆轉休克的時間。

但在HYPRESS研究中，看的是給了類固醇後，是否可以降低休克風險？

很可惜的，類固醇令大家失望了，在這項研究中，並不能降低休克風險，其他包括加護病房、住院、28天死亡風險，都沒有顯著差異。

雖然還有許多研究進行中 (不死心)，但小編仍誠心建議

＂沒有休克的敗血症病人，請不要使用類固醇＂

除非特殊例外。

＜資料來源＞

CORTICUS研究 Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock.

HYPRESS研究 Effect of Hydrocortisone on Development of Shock Among Patients With Severe Sepsis.

敗血症存活指引 (2012年版) Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012.

▲牽涉不同器官的高血壓危象首選用藥。

之前，我們剛介紹過用於處理高血壓危象 (hypertensive emergency) 的藥品

＂高血壓危象的藥物治療 (DRUG THERAPY OF HYPERTENSIVE CRISIS)＂

這些藥品雖然都有快 (作用快)、狠 (作用強)、準 (機轉單純) 的特色，但高血壓危象可是一個會牽涉到全身各種器官的問題。

不同器官 (或疾病) 引發或相關的高血壓危象，首選治療藥品有沒有不同呢？(當然有，如果沒有就不用寫這一篇囉)。

＂不同原因引起的高血壓危象，治療策略大不同＂

選擇降血壓藥品是一個問題，降低血壓的速度要多快又是另一個問題，最後，血壓要降到多少是更大問題 (怎麼那麼多問題)。

以腦出血且血壓過高為例，血壓過高可能惡化腦出血，過低又降低血液灌流量，根據教科書的建議是＂一小時內將收縮壓 (SBP) 降低於180 mmHg、舒張壓 (DBP) 降低於130 mmHg＂。

而首選藥品為Labetalol，其次為Nicardipine。

▲臨床上比較麻煩的是大部分降血壓神器已經不可得。

現在這種狀況下 (沒錢)，許多降血壓神器都已經停產或不再引進，包括Nitroprusside、Esmolol、Phentolamine，那該怎麼辦呢？

以嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma)為例，每個人都知道＂Phentolamine (一種alpha-1 blocker)＂，但沒有該怎麼辦呢？

根據內分泌醫學會指引建議，嗜鉻細胞瘤術前血壓控制可以考慮：

(1) 術前10~14天：Doxazosine (2~32 mg/day)。

(2) 術前10~14天，若血壓控制不佳，目標為SBP/DBP 120/80 mmHg，可考慮加上鈣離子阻斷劑，如Nifedipine (30~60 mg/day)或Amlodipine (5~10 mg/day)。

(3) 術前3~4天：加上Propranolol (20~40 mg TID)或Atenolol (25~50 mg/day)。

基本上是先＂alpha-＂再＂beta-＂阻斷的機制。

＜資料來源＞

Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.

▲美國心臟醫學會更新最新雙重抗血小板使用指引。

關於雙重抗血小板藥品，推薦您看：

＂[臨床藥學] 抗血小板藥品完全攻略比較表＂

＂[臨床藥學] 報告用大圖：抗血小板藥品作用機轉，你知道什麼是PAR-1拮抗劑嗎＂

＂[臨床藥學] CLOPIDOGREL (PLAVIX)要用多久? 美國心臟醫學會最新版雙重抗血小板藥物使用指引＂

美國心臟醫學會 (AHA) 最近發表了最新的雙重抗血小板藥品 (dual antiplatelet therapy, DAPT) 使用指引。

抗血小板藥品搭配很多，(國外) 常用的包括clopidogrel、prasugrel與ticagrelor，該如何選擇呢？

＂出血風險、中風/TIA病史是選擇抗血小板藥品關鍵＂

根據美國心臟醫學會的建議，如果有中風 (stroke)、TIA (transient ischemic stroke)病史，則不建議使用Prasugrel。

一般急性冠心症 (acute coronary syndrome) 病人，不論是非ST段上升或ST段上升心肌梗塞，接受心導管治療放置支架，Ticagrelor優於Clopidogrel。

同上條件，如果病人非出血高風險群，且沒有中風、TIA病史，則可以考慮Prasugrel。

除了挑選抗血小板藥品外，這項指引還更新了許多建議，包括治療時間等，我們將陸續更新喔。

資料來源：2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease.

▲2016年流感疫苗WHO建議，圖示為Vaxigrip。

又到了流感疫苗接種季節，過去我們幾乎每年都會提到一些大家關心的重點，包括：

＂[懶人包] 2014年流感懶人包 (包括三價、伏適流四價疫苗比較、建議接種對象、最新研究結果喔！)＂

＂[臨床藥學] 三價？四價？今年流行性感冒疫苗該怎麼選？附去年美國統計中獎數字＂

今年不免俗的，世界衛生組織 (WHO) 同樣提出了流感疫苗病毒株建議，噹噹噹～

北半球：

A型流感：A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus、A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus
B型流感：B/Brisbane/60/2008-like virus

今年引進 (或自製) 的流感疫苗總共有三種，分別是：

▲現在的流感疫苗大都不含硫柳汞 (一種含汞保存劑)。

這些疫苗都是＂三價疫苗＂，多一種B型流感病毒保護力的是＂四價疫苗＂，很可惜今年台灣沒有引進。

這些流感疫苗都是＂不活化 (inactivated)＂疫苗，含流感病毒株的表面抗原，屬於主動免疫。

衛生福利部疾病管制署貼心的整理了民眾常見的問答集 (Q&A)，詳請請見這裡。

＂醫療人員＂一直是公費補助的對象，但醫療人員接種流感疫苗的比例並沒有很高，美國統計2014年醫療人員接種流感疫苗的比例，醫師、護理師為90%、藥師為85.7%、其他醫事人員為87.4%，助理為57.7%。

資料來源：Health Personnel Still Not Receiving Flu Vaccine.

對流感疫苗，有許多連醫療人員都不一定瞭解的誤解 (誤)。

＂流感疫苗會讓我感冒嗎？＂

台灣引進的流感疫苗屬於＂不活化＂疫苗，只包括死亡病毒部分表面抗原，如同許多疫苗一樣，接種完後可能引起＂類流感＂症狀 (flu-like symptoms)，但不是流感，另一個可能性是，流感疫苗也不是100%有效的，所以

＂流感疫苗不會引起流感，但可能引起類流感症狀或仍有得到流感的風險＂

資料來源：Examining Common Arguments Against Influenza Vaccination.

2016年初流感重症病例大爆發，當時檢討起來許多青壯年認為＂自己很健康，流感是免疫力差的人才會得的＂但看起來並不是這樣，且流感沒有疑問的是會傳染給家人、朋友的感染性疾病，應該為自己及家人朋友著想，在醫師評估後，決定是否接種流感疫苗喔～

[臨床藥學] 報告用大圖：肺癌化學治療發展 (Timeline of Key therapeutic Advances for Advanced-Stage Lung Cancer)

[臨床藥學] 共筆專用表：藥品引起的肌肉毒性 (Drug-Induced Myopathies)

[臨床藥學] 心房顫動速率控制流程 (Algorithms for Rate Control of Atrial Fibrillation)

[惡搞實證] 教你回答問題，你為什麼挑這一篇 (Reasons for Choosing This Article)

[臨床藥學] Statin類藥品降血脂效果速算表 (Reductions in LDL Cholesterol Concentrations with Different Doses of Statins)

[臨床藥學] 報告用大圖：氣喘免疫治療機轉 (New Therapy of Asthma: Targeted on Immunity)

[臨床藥學] 共筆專用表：Octreotide用於治療肝腎症候群、低血糖及乳麋胸肋膜積水 (Octreotide in the Management of Heptorenal Syndrome, Sulfonylurea-induced Hypoglycemia, and Chylous pleural effusion)

[醫療安全] 研究顯示五分之一父母給錯藥量，給藥針筒比量杯安全 (One in Five Parents Make Major Dosing Errors)

[臨床藥學] 報告用大圖：蜂窩性組織炎治療流程 (Treatment of Cellulitis)

[XX醫學] 短期暴露空氣汙染也會增加中風住院及死亡風險 (Short Term Exposure to Air Pollution AND Stroke)

[臨床藥學] 心房顫動預防中風最新流程圖 (Stroke Prevention in New-Diagnosed Atrial Fibrillation)

[臨床藥學會] 報告用大圖心律不整藥品作用機轉 (Mechanism of Antiarrhythmic Agents)

[臨床藥學] 共筆專用表：C型肝炎治療新藥 (Direct Acting Agents in Viral Hepatitis C)

[臨床藥學] 報告用大圖：新型口服抗凝血藥品解毒劑機轉 (Mechanism of NOACs Reversal Agents)

[臨床藥學] 歐洲心臟醫學會心包膜炎治療指引 (ESC Guidelines for the Diagnosis AND Management of Pericardial Diseases)

[臨床藥學] FDA藥品安全警訊：C肝治療新藥可能增加B肝再發風險 (FDA warns about the risk of hepatitis B reactivating in some patients treated with direct-acting antivirals for hepatitis C)

[重症醫學] HYPRESS研究：敗血症病人使用類固醇沒有幫助 (Corticosteroids in Patients with Severe Sepsis)

[重症醫學] 高血壓危象治療首選用藥 (Recommended Treatment of Hypertensive Emergencies)

[臨床藥學] 2016年美國心臟醫學會更新抗血小板藥品使用指引 (Update on Dual Antiplatelet Therapy for Patients with Coronary Artery Disease)

[臨床藥學] 2016年流感疫苗比較 (Comparison of Influenza Vaccine 2016)