NEJS

這兩年是C型肝炎 (hepatitis C) 治療的新紀元，傳統的干擾素 (interferon)、抗病毒藥品 (ribavbirin)將逐漸被直接作用型病毒藥品 (directly-acting antivirals, DAA) 取代。

用於治療C肝的DAA包括：

(1) 蛋白抑制劑 (protease inhibitors)：

第一代
Telaprevir
Boceprevir
Simeprevir
Vaniprevir
Danoprevir

第二代 (研發中)
Grazoprevir
ACH-2684

(2) NS5A抑制劑：阻斷NS5A蛋白合成

第一代
Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir

第二代
Elbavir (MK-8742)
Samatasvir (IDX-719)

(3) NS5B抑制劑 (核苷型)：

Sofosbuvir
ACH-3422
IDX-21437
IDX-21459

(4) NS5B抑制劑 (非核苷型)：

Dasabuvir
PPI-383
GS-9669

編按：像摩斯密碼 (不是摩斯漢堡) 的實驗中藥品，代表仍在研究中。

眾所皆知，只要代謝途徑經過一個叫做＂細胞色素 (cytochrome, CYP) P450＂的，就一定很慘，尤其是CYP450 3A4，那更是慘上加慘。

這些DAA用來治療C肝的藥品，部分代謝與這些途徑有關，交互作用自然多到你頭痛，英國利物浦大學至做了一個檢核這些藥品交互作用的＂免費App＂。

iTunes AppStore HEP iChart
Google Play HEP iChart

使用方法非常簡單，只要勾選您想要使用的DAA，再勾選併用藥品，自動就會檢核交互作用囉!!

＂免費最好，更新快速＂

這個App的最大好處就是免費，且還蠻認真在更新的，因為這些新藥資訊陸陸續續增加中，在官網上也不斷提醒使用者務必更新最新的資料。

網站上還有精美表格可供下載直接列印，請多加利用喔→https://goo.gl/P27vDi

人類要能存活，都需要依賴呼吸 (respiration)，肺 (lung) 與心臟 (heart) 是讓氣體進入人體交換最重要的兩個器官，他們不合作，就會造成所謂的「通氣與灌流差異 (ventilation and perfusion mismatch)」

“通氣、灌流缺一不可！”

通氣 (ventilation) 要靠呼吸，包括氣管、肺泡都要發揮功能；灌流 (perfusion) 要靠血管，血管將氧氣帶到全身各組織，少了一個都不行！

“有灌流、沒通氣稱為分流 (shunt)”

常常聽到分流 (shunt)，但到底什麼是分流呢？有灌流 (血液流過)，但沒有通氣 (肺泡內沒有氣體) 就稱為分流

例如氣管阻塞，根本沒有氣體進入肺泡，即使血管暢通，也無法交換氣體

“有通氣但沒灌流，是死區 (dead space)”

氣體順利到達肺泡，但因為血管阻塞無法將氣體帶走，那即使再多氣體也是枉然，這時候叫做死區 (dead space)

2016/4/24補充：死區定義＝氣體流入但並未參與氣體交換，可分為「解剖死區 (anatomic dead space」，氣體在呼吸道 (airways)；「肺泡死區 (alveolar dead space)」，氣體在肺交換氣體部分，例如肺泡

“用通氣灌流比 (V/Q) 就知道發生什麼問題”

有通氣、沒灌流，通氣灌流比高，例如死區

有灌流、沒通氣，通氣灌流比低，例如分流

有沒有同時影響通氣與灌流的疾病呢？有的，慢性肺阻塞疾病 (COPD) 就是可能同時影響這兩個因素的疾病，肺部份通氣不全、部份灌流不全

這樣一定可以搞懂什麼是分流了 (開心)！

醣質類固醇 (glucocorticoids) 是臨床上最常用的抗發炎藥品 (anti-inflammatory drugs)，每一本藥理學教科書裡面都有這張圖，「類固醇效價轉換表」變！

Prednisone跟Dxeamethasone劑量如何轉換呢？請看我們的報告用大圖！

“短效、中效、長效分清楚”

短效 (作用1~12小時)：Hydrocortisone、Cortisone (最接近人體固醇結構)

中效 (作用12~36小時)：Prednisone、Prednisolone

長效 (作用36~55小時)：Betamethasone、Dexamethasone

編按：這裡列出的是最常最常用的類固醇，其他較少使用或特殊用途的，就不在這裡詳述囉！

“抗發炎、礦物質大不同”

抗發炎，是我們使用這些藥品主要的原因，當然在特定情況下，我們也希望他們有「礦物質」作用，例如留鈉排鉀 (retain sodium, excrete potassium) 作用

“效價轉換要記牢”

Hydrocortisone就是「1」、Prednisone/Prednisolone除以「4」、Methylprednisolone除以「5」、Betamethasone「25」、Dexamethasone「30」

例如：原本使用Hydrocortisone 100 mg，轉換為Betamethasone就是4 mg，以此類推喔！

編按：不同教科書表格內容略有差異，但差異不大，請安心使用

最後更新日期：2016/4/24

＂什麼是實證醫學 (EBM)＂

證據醫學 (evidence-based medicine, EBM) 是講究＂臨床問題＂、＂病人價值＂、＂研究證據＂與＂臨床經驗＂的一門科學。

醫療決策已經逐漸從＂聽人說＂、＂我覺得＂、＂學校教＂、＂書上寫＂，慢慢走到＂實證為基礎＂的決策。

但是證據的品質 (quality of evidence) 卻是決定關鍵，該如何評比證據品質呢？

＂GRADE是全世界最多權威組織使用的系統＂

GRADE = the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations，是一種證據品質評比系統，主要用途有兩個：

(1) 提供系統性綜論 (systematic review)作者，評比收納研究品質。

(2) 提供執業指引 (practice guidelines) 作者 (們)，評比研究證據品質、並擬定建議強度 (strength of recommendation)。

GRADE是目前全世界最多權威組織採用的系統，包括世界衛生組織 (WHO)、美國胸腔醫學會 (ACCP)、北美感染醫學會 (IDSA) 等等。

＂十個重點看懂GRADE證據品質表＂

大圖中是一篇刊登在BMJ的系統性綜論，這項研究比較糖尿病病人使用DPP-4抑制劑，對心臟衰竭風險的影響。結果顯示，使用DPP-4抑制劑與較高的心臟衰竭住院風險有關。

資料來源：Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and risk of heart failure in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised and observational studies.

這張表稱為＂GRADE證據品質表 (GRADE evidence profile)＂，要怎麼看呢？請看十大重點！

重點一：試驗終點/人數/研究數：共收納5項研究，共37,028位受試者，試驗終點為＂因為心衰竭住院＂。

重點二：收納研究的偏誤風險 (risk of bias)：在＂心衰竭＂這項終點中，偏誤風險為嚴重，通常在附註 (footnote) 中，研究者會載明判斷理由。

重點三：一致性 (consistency)：通常以統計異質性 (stat heterogeneity) 表現，會以Cochrane Q或I2分數呈現，當研究者認為統計異質性顯著時，會評比為一致性差。

重點四：間接性 (indirectness)：這一項評比是看試驗終點，如果是臨床重要 (clinical important) 試驗終點，一般不會被列為缺失。

重點五：精確性 (imprecision)：要完整了解，請務必參考：[EBM] 讀者指引：評讀工具中的＂結果精確嗎？＂該如何判斷？

重點六：發表偏誤 (publication bias)：結果不顯著、比較小型的研究，不被發表的機率較高，因此可能造成得到的結果都趨向於特定方向 (可能是有效，也可能是沒效)，這時候可能有所謂的發表偏誤，GRADE建議研究者以漏斗圖 (funnel plot) 檢視發表性偏誤的可能性。

有關漏斗圖，請參考：[EBM]如何檢視漏斗圖 (INTERPRETATION OF FUNNEL PLOT IN META-ANALYSIS)

重點七：研究結果？在GRADE證據品質表中，會有確切數字、風險比 (或勝算比)，以及信賴區間 (confidence interval)。

重點八：基礎風險 (baseline risk)，基礎風險的重要性，是這項研究能不能被應用的關鍵，受試者的基礎風險與您面對的病人差異太大，可能使這項研究無法應用於您的病人。

在GRADE系統，建議研究者根據大型流行病學資料，作為基礎風險，例如某大型研究顯示，65歲成人、有中風危險因子，每年發生缺血性中風風險為每1000人50人。

重點九：絕對風險差異 (absolute risk difference)：實驗組風險與基礎風險的差異，也可以用於計算需治人數 (number needed to treat, NNT)。

例如：每100人增加8位因為心臟衰竭住院，換算為每13人就會有1人因心臟衰竭住院。

重點十 (終於)：證據品質 (quality of evidence)：在GRADE系統中，只有高 (high)、中 (moderate)、低 (low)、非常低 (very low)，取決於收納的研究類型，如果是隨機分派雙盲研究，從＂高＂開始，接著看扣分項目 (重點二～六)，以及加分項目 (相信我，很難加分) 決定最終的證據品質。

呼～各位可以看得出來，要製作完整的GRADE證據品質表並非一朝一夕可以完成的，但也並非做不到，對這個系統有任何問題，都歡迎提出喔～

參考資源：GRADE working group

美國食品藥物管理局 (FDA) 今日 (2016/4/26) 發佈一則藥品安全警訊：口服抗黴菌藥品 Fluconazole可能增加流產、胎兒異常風險！

“Fluconazole經常用於治療陰道念珠菌感染”

FDA表示，Fluconazole (商品名 Diflucan、中文名泰復肯)，經常用於治療陰道念珠菌感染，念珠菌 (Candida) 是最常見的黴菌感染，而Fluconazole是最常用的抗黴菌藥品

除了陰道感染外，Fluconazole也常用於治療食道、口腔，甚至是中樞神經黴菌感染

“丹麥研究顯示，增加流產、胎兒異常風險”

FDA表示，他們正在檢視一項丹麥研究結果，這項研究結果顯示，即使是一或兩次150 mg的劑量，懷孕女性的流產或胎兒發育異常風險都是顯著增加的

目前美國的仿單標示，只使用一次150 mg劑量的Fluconazole，並不會增加胎兒異常風險，除非是使用大劑量 (400~800 mg/day)，且使用一段時間，才會增加異常風險

FDA表示，這項丹麥研究 (不是英國研究) 結果與目前仿單提供的資訊不同

“FDA建議醫療人員使用局部塗抹抗黴菌藥品”

警訊中提到，目前指引建議使用局部抗黴菌藥品治療懷孕女性的陰道念珠菌感染，FDA建議醫療人員遵循這項建議，且避免使用口服抗黴菌藥品

警訊來源：FDA Drug Safety Communication: FDA to review study examining use of oral fluconazole (Diflucan) in pregnancy

“研究顯示，相較於局部塗抹，流產風險增加1.62倍”

這項丹麥註冊試驗發現，相較於局部塗抹，口服抗黴菌藥品Fluconazole，自發性流產風險增加1.62倍 (HR 1.62, 1.26-2.07)，研究者認為這項研究結果值得醫療人員注意

研究結果：Association Between Use of Oral Fluconazole During Pregnancy and Risk of Spontaneous Abortion and Stillbirth

沒有營養就沒有未來，加護病房常常是長期抗戰，在一連串併發症中如何生存？營養絕對是關鍵。

美國腸道與靜脈營養學會 (ASPEN) 發表了最新版重症病人營養評估與治療指引，等不及的請直接看全文：

2016 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient.

我們整理了這項指引中的關鍵訊息：

＂所有重症病人都應該接受營養評估＂

根據專家共識，應該評估所有重症病人的營養風險 (nutrition risk)，ASPEN推薦的評估工具是＂NRS 2002分數＂及＂NUTRIC分數＂。

請看：NRS 2002分數

再看：NUTRIC分數

至於熱量需求，ASPEN建議，在沒有＂間接卡路里計 (indirect calorimetry)＂時，可以用常用的評估公式或用每天每公斤25~30 kcal方式計算。

編按：小編私心都用後面那個比較簡單，難的留給專業營養師來。

＂24~48小時內應該給予腸道營養＂

這邊指的當然是重症病人，沒有腸道營養，細菌移生可能增加全身性感染風險，ASPEN專家們檢視目前證據，早期腸道營養與較低的死亡率趨勢 (RR 0.52, 0.25-1.08) 有關，且感染率顯著較低 (RR 0.45, 0.30-0.66)。

ASPEN指引建議，重症病人需要足夠蛋白質，建議量為每天每公斤1.2~2.0 gm。且大面積燒傷、多重外傷病人，蛋白質需求更高。

＂不要以胃殘餘量作為追蹤指標＂

胃殘餘量 (GRV) 應該所有護理師最熟悉也不過的評估指標，但是APSEN指引建議，＂不要＂用GRV作為評估指標，更不要拿來作為暫停腸道營養的依據。

傳統上，GRV被認為與病人對腸道營養的耐受性有關，過高的GRV可能導致吸入性肺炎，但研究顯示之間的關係並不大，因此ASPEN指引建議：

(1) 不要以GRV作為追蹤指標。

(2) 考慮以理學檢查、X光攝影，並採取降低吸入性肺炎的措施。

＂不建議常規使用免疫調節腸道營養配方＂

指引建議，根據目前證據，免疫調節配方，包括精胺酸 (arginine)、麩氨酸 (glutamine)、DHA、EPA等，都不常規建議使用於內科重症病人。

其他沒有被證實有效的特殊腸道營養配方 (或添加物) 包括：纖維 (不建議常規使用)、抗發炎魚油 (證據仍有爭議) 等。

＂高營養風險且不適合腸道營養，應儘早靜脈營養＂

靜脈營養 (parenteral nutrition) 一直都很具爭議，根據指引，使用靜脈營養的時機是高營養風險 (NRS 2002或NUTRIC分數大於等於5分)，且不適合腸道營養的重症病人。

另外一個使用時機是＂輔助性靜脈營養 (supplemental parenteral nutrition)＂，當腸道營養7~10天後，仍然未達目標60%，可以考慮輔助靜脈營養。

請注意，早期 (7~10天) 就給予輔助性靜脈營養，不但沒有好處，對病人可能有害。

靜脈營養目標，指引建議，低熱量靜脈營養 (低於20 Kcal/kg 或完整熱量需求的80%) 加上足夠的蛋白質對重症病人是適當的。

＂血糖控制目標為150~180 mg/dL＂

美國重症醫學會與ASPEN共同建議的重症病人血糖控制目標為150~180 mg/dL，相關的研究已經太多，這也應該是大多數重症照護的標準了。

除了這些大原則外，ASPEN指引鉅細靡遺，包括各種器官衰竭、外科手術病人，都有相關以實證為基礎的建議，我們之後會逐步上線，為各位深入介紹。

雖然醫療人員的天職是照護病人，但連自己都顧不好，又怎麼顧病人。過去幾年，人力短缺的情況不用我們再多言，變形制度下，一人分飾多角、前線後線都要顧的現象根本是家常便飯。

醫療人員幾乎都要24小時輪班，日夜顛倒的工作真的讓人老得很快，也累出一身病來。

到底，長期輪班會不會影響健康呢？本週刊登在JAMA上的一篇觀察性研究，可以給我們醫些訊息。

＂長期輪班，罹患心臟疾病風險顯著增加＂

這項研究是非常有名的護理人員健康研究 (Nurses’ Health Studies, NHS)，這項前瞻性世代研究追蹤長達24年，分為NHS與NHS2，共有將近19萬名護理人員參與這項研究。

刊登在JAMA上的結果，是針對長期輪班工作，對罹患心臟疾病影響進行分析。

研究結果顯示：

(1) 輪班時間越長，罹患心臟疾病風險越高，相較於沒有輪班，輪班超過5年的護理人員，罹患心臟疾病風險增加19% (NHS研究)，輪班超過10年的護理人員，風險增加27%。

(2) 輪班時間越長，罹患心臟疾病風險增加幅度逐漸降低 (但沒什麼好開心的阿)。

編按：(2) 的推論是根據前半與後半追蹤，發生心臟疾病風險差異蠻大的 (27%與13%)。

＂輪班與心臟疾病的關係，可能與睡眠、社會支持有關＂

研究者們在文中寫到，許多原因與心臟疾病有關，但在輪班工作的護理人員身上，經常看見睡眠、社會支持不夠的問題。

目前並沒有很好的證據支持這兩個因素就是我們觀察到現象的答案。

這項研究中，輪班的定義為一個月至少三班，我們想，要達到這樣的輪班頻率並不是罕見的事情，請給醫療人員多一點關懷、多一點鼓勵、少一點責難。

資料來源：Association Between Rotating Night Shift Work and Risk of Coronary Heart Disease Among Women.

實證醫學 (evidence-based medicine) 是一門偏執狂的科學，講究的是結合臨床問題、病人價值、研究證據與臨床經驗的大成。

可是呢，我們一般人，哪有這麼多時間每天檢索最新的資料呢？

這時候，請讓專業的來，我們隆重介紹號稱地表最強的實證醫學資料庫DynaMed PLUS。

編按：沒錯！就跟iPhone一樣，也有PLUS版喔～

DynaMed PLUS是第一個真正結合實證醫學的資料庫，內容建議多依據 (1) 實證執業指引 (2) 最新最高品質的研究證據。

最重要的，他們以目前最流行的GRADE證據品質評比系統，紮紮實實的提供實證為基礎的建議。

有關GRADE，請參考：一張圖看懂GRADE證據品質表，全世界最多權威組織使用的系統

或 GRADE在幹嗎 (THE PURPOSE OF GRADE)?

好～接下來介紹如何免費無痛試用最新的DynaMed PLUS App：

第一步：請至 http://search.ebscohost.com/login.aspx?profile=dynaplus

輸入試用帳號密碼 (至2016/10/15，可免費試用＂半年＂喔)

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試用密碼 dmplus

第二步，登入主頁面後，請點選左下角＂Get the DynaMed Plus Mobile App＂

接著輸入您會收信的Email address，系統會寄發認證連結給您。

第三步請至Google play (Android) 或AppStore (iOS) 下載＂DynaMed PLUS＂App

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注意！下載後請別急著打開App，因為沒有經過認證，是無法使用的。

請先在智慧型手機或平板上收Email，系統寄發的信件中有＂認證連結 (authentication key)＂。

再說一次，先安裝App，再收信，最後點選＂認證連結＂

點選認證連結後，會詢問是否開啟DynaMed PLUS App，請點選＂打開＂，接著就會自動下載內容，此時，最重要的兩件事：

(1) 請在Wifi網路環境下載，除非你有網路吃到飽。

(2) 請泡杯咖啡、開個電視，慢慢等，從下載、解壓縮到安裝完畢約需要15~20分鐘。

安裝完畢就可以使用囉！

任何安裝上的問題，請與我們聯繫，我們會盡力回答的，如果您覺得好用，也不要客氣留下評論喔。

比起傳統，新型抗凝血藥品有許多優點，包括不須監測 (但也是缺點)、藥物動力學相對穩定、交互作用比較少 (但其實也不少)、效果快且短 (這一點比較重要)。

但人有失手，馬有失蹄，吃燒餅哪有不掉芝麻，一旦過量，沒有解藥也非常麻煩。

美國食品藥物管理局 (FDA) 已經核准其中一種新型抗凝血藥品Dabigatran (Pradaxa) 的專一拮抗劑。

＂Idarucizumab (Praxbind) 效果快且準＂

Praxbind是一種人類化 (humanized) 的單株抗體 (monoclonal antibody)，可以精準的抓住Dabigatran。

在一項臨床試驗中，123位使用Dabigatran的病人，需緊急接受手術或過量導致無法控制的出血，使用Praxbind後，89%病人在4個小時內完全逆轉Dabigatran的抗凝血作用。

資料來源：FDA approves Praxbind, the first reversal agent for the anticoagulant Pradaxa.

值得一提的，Praxbind不但可以緊緊抓住Dabigatran，連最主要的活性代謝物也一樣不放過。

＂適用於緊急手術或無法控制的重大出血＂

美國FDA建議，Praxbind應用於下列使用Dabigatran的病人：

(1) 接受緊急手術
(2) 無法控制的重大出血

Praxbind (2.5 gm/mL) 使用劑量為5 gm，以靜脈滴注給藥，可一瓶滴完後再滴另外一瓶，請注意，使用前請先用生理食鹽水沖洗管路，避免Praxbind吸附在管壁上，導致效果變差。

目前並沒有兒童建議劑量，也無相關使用經驗。

＂現有檢驗無法完整呈現新型抗凝血藥品作用＂

傳統監測的PT、INR、aPTT，在緊急時並派不上用場，DTI (例如dabigatran) 不會影響PT/INR，雖然會影響aPTT，隨著使用劑量不同，延長幅度不一。

Xa抑制劑可能延長PT，但與出血風險之間的關係目前仍然未知。

其他不論是dTT、Anti-Xa、ECT、ACT，在目前的建議中，都不好用。更何況，就算有用，也不易取得。

資料來源：Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation.

＂還有後續，研究中的專一解毒劑＂

Xa抑制劑剋星：Andexanet，誘捕 (decoy) Xa凝血因子，對所有Xa抑制劑都有效。

廣效逆轉抗凝血作用武器：Ciraparantag，小分子化合物，非單株抗體，可以與傳統heparin、低分子量heparin、fondaparinux、dabigatran等抗凝血藥品結合。

結語：人類發明了藥品，再想辦法逆轉他，除了無言，還是無言。

成人呼吸窘迫症候群 (adult respiratory distress syndrome, ARDS) 是一種非心因性肺水腫 (non-cardiogenic pulmonary edema)。

主要成因為＂發炎 (inflammation) 反應＂，繼而造成肺泡傷害。

＂最新版ARDS定義強調快速、低血氧、排除左心衰竭＂

最新版的ARDS定義是Berlin於2012年提出 (請見大圖)：

最新定義強調＂快速進展或惡化＂、不需危險因子、低血氧、雙側或多葉浸潤、排除左心室衰竭 (正確說法：左心室衰竭沒有辦法完全解釋病況)。

資料來源：Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition

＂最新版處理建議結合各項實證研究結果＂

根據Lancet上這篇綜論，ARDS治療建議包括：

(1) 呼吸器設定：低潮氣容積 (low-tidal volume)、高原壓力維持低於30 cmH2O (避免肺泡傷害)、根據低血氧嚴重度調整PEEP (Positive end-expiratory pressure)、容許性二氧化碳過高。

編按：這些呼吸器設定原則與現行治療策略沒有太多差異，與教科書中記載的相同。

(2) 體液平衡：根據研究結果 (FACTT研究)，在血行動力學穩定後，維持負或體液平衡將可以縮短加護病房住院時間、降低使用呼吸器需求。

資料來源：Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury.

(3) 肌肉鬆弛藥品：嚴重低血氧 (PaO2/FiO2低於150) 的ARDS重症病人，使用神經肌肉阻斷藥品Cisatracurium (Nimbex) 可能降低死亡率。

資料來源：Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

Cisatracurium建議劑量：37.5 mg/hr IVF治療48小時。

(4) 俯臥位呼吸 (prone position)：俯臥位呼吸可以降低嚴重ARDS病人死亡率，約下降29%相對風險。

資料來源：The effect of prone positioning on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials.

(5) 葉克膜 (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)：嚴重ARDS病人通常使用靜脈對靜脈的ECMO (V-V ECMO)，藉由體外氧合，直接增加血氧，但對疾病本身並沒有治療效果，跟上天搶時間讓受傷累累的肺可以在這段時間恢復。

目前建議考慮ECMO的標準包括：

(1) 可逆：評估為可逆的呼吸衰竭
(2) 很酸：嚴重酸中毒 (pH低於7.2)
(3) 嚴重：Murry肺損傷分數大於2.5分
(4) 沒有長期暴露高濃度氧氣 (定義為FiO2大於0.8、超過7天)
(5) 沒有過高的高原壓 (定義為Pplat沒有大於30 cmH2O、超過7天)

＂實證告訴我們，這些已經沒有幫助＂

除了證實可能有幫助的，有更多是被證實沒有幫助的，包括：

(1) 吸入性一氧化氮 (NO)，雖然NO有助於血氧，但並不能降低死亡率，甚至可能增加腎衰竭風險，因此建議用於緊急治療)。

(2) 晚期投與類固醇：晚期 (從症狀發生起算14天) 投與皮質類固醇不但沒有幫助甚至可能有害，類固醇使用於嚴重ARDS病人的效果仍沒有定論。

資料來源：Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-analysis.

(3) 支氣管擴張劑 (β2 agonists)：根據BALTI-2研究結果，靜脈注射salbutamol反而顯著增加28天死亡率，因此提早結束研究，下台一鞠躬。

資料來源：Effect of intravenous β-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial.

根據目前的建議，ARDS治療大彙總請見下圖：

＂診斷標準是研究失敗的主要原因之一＂

為什麼這麼多的臨床研究會失敗呢？其中一個原因是＂ARDS診斷標準＂，將診斷ARDS的重症病人進行解剖，發現其中一半並沒有ARDS病理特徵，廣泛性肺泡損傷 (diffuse alveolar damage)。

參考資料：Accuracy of clinical diagnosis of acute respiratory distress syndrome in comparison with autopsy findings.

但這也代表臨床上遇到的困難，大多數重症病人的病況，根本沒辦法用單一疾病解釋。

許多治療方式仍在研究中，包括幹細胞、生長因子等等，雖然大部分的研究結果是令人失望的。

WIlliam Osler曾經說：

＂The best preparation for tomorrow is to do today's work superbly well. ＂

不要放棄，病人還在等你～

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE) 雖然不常發生，但卻可能奪走病人的性命。

編按：95%的APE病人在表現時是生命徵象穩定的，也就是說，不穩定的約佔5%。

＂深部靜脈栓塞是造成APE最常見的原因＂

因此，增加靜脈栓塞的危險因子，自然而然就是APE的危險因子，有關引發首次與再次APE的危險因子請見大圖。

這些危險因子可以歸類如下：

藥品/醫療：荷爾蒙避孕藥、荷爾蒙補充療法、癌症化學治療、手術。

生活型態：長期不動 (immobilization)、肥胖、男性 (男性也算生活型態？)、高齡

疾病：外傷、發炎性腸疾病、凝血功能異常、慢性心臟衰竭、慢性肺疾病、癌症、靜脈栓塞病史

其中，凝血功能異常包括：抗磷脂質症候群 (antiphospholipid syndrome, APS)、factor V Leiden異常、凝血酶原 (prothrombin) G20210A基因突變等。

＂治療前，請評估檢驗前風險＂

APE是少數診斷證據超多的疾病，已經有許多經過驗證的治療前風險評估工具，包括：

(1) Ｗell's rule 線上計算機在這裡

(2) Geneva Score (Revised) for Pulmonary Embolism 線上計算機在這裡

利用這些風險評估工具評估診斷前APE風險 (pre-test probability)，再配合診斷工具，包括：D-dimer、斷層掃描血管攝影、心臟超音波、壓迫性靜脈超音波診斷APE。

＂確診後，請評估急性風險＂

確診後，可以利用以下工具評估急性風險 (其實常常根據呼吸與血壓直接判斷了)：

(1) Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) 線上計算機在這裡

(2) 生物標記，例如TnI/T、BNP等。

(3) 以心臟超音波或電腦斷層血管攝影診斷的右心功能不全。

＂根據急性風險決定治療策略＂

血行動力學不穩定 (或稱為＂massive PE＂)、或高急性風險病人，在沒有禁忌症情況下，應該考慮血栓溶解治療、加上抗凝血藥品治療。

中風險病人 (或稱為＂submassive PE＂)，根據最近研究結果，並不常規建議使用血栓溶解治療。

PEITHO研究顯示，針對中風險 (確診APE、心臟超音波有右心室功能不全、生物標記異常)　APE病人，比較血栓溶解藥品，與傳統抗凝血藥品 (heparin)，雖然可以顯著降低死亡或血行動力學惡化風險，但顱內出血、重大出血風險也顯著增加。

資料來源：Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism.

低風險病人僅需接受抗凝血藥品治療即可，通常以注射型抗凝血藥品，例如heparin、LWNH或foundaparinux治療5~10天，之後改為口服抗凝血藥品。

新型抗凝血藥品 (NOAC) 有效果快、藥物動力學穩定的特色，可用於預防再次靜脈栓塞，研究中已證實效果不輸給傳統抗凝血藥品warfarin。

比較麻煩的是，這些口服抗凝血藥品該使用多久？過去建議從3週到6個月都有，也有一口價3個月的說法，但目前並沒有確切的說法，仍然需要根據病人靜脈栓塞的可能原因，治療的結果決定。

根據美國胸腔醫學會 (ACCP) 的建議：

★危險因子短暫存在 (手術或非手術)：3個月。

★非誘發或體質特異性PE：至少3個月，如果出血風險低，建議長期預防。

★癌症誘發的栓塞：應治療3到6個月，應考慮長期預防或直到癌症治癒。

資料來源：American College of Chest Physicians (ACCP) Guideline and Expert Panel Report on Antithrombotic Therapy for VTE Disease.

新型口服抗凝血藥品的建議劑量與注意事項，請看大圖：

傳說中，Statin類藥品有神奇的妙用，除了可以降低膽固醇外，還有抗氧化、抗發炎作用，因此常＂不務正業＂被用在許多地方。

心臟手術後常發生心房顫動 (atrial fibrillation, AF)，且被認為與手術引起的發炎反應有關。

＂最新指引：心臟手術前使用Statin類藥品減少AF＂

小型研究顯示，心臟手術前使用statin類藥品，可以減少術後發生AF的機率，最新版的美國心臟醫學會AF治療指引中也提到，Statin類藥品是預防冠狀動脈血管手術後發生AF的＂合理選擇＂。

參考資料：2014 AHA_ACC_HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.

但這項建議根據的都是＂非常小型的隨機分派研究＂及＂合併這些非常小型研究的統合分析＂，實在讓人捏把冷汗。

畢竟過去已經有很多小時了了大未必佳的例子。

＂不但不能減少AF，還可能增加腎臟衰竭風險＂

這項稱為＂STICS＂的隨機分派研究，收納1,922位正常竇性節律 (normal sinus rhythm) 且接受心臟手術病人，術前使用rosuvastatin 20 mg，主要試驗終點為術後5天內新發生心房顫動。

研究結果顯示：

(1) 術後5天新發生心房顫動風險沒有減少：21.1%比上20.5%，統計無顯著差異。

(2) 心肌損傷指標 (TnI) 也沒有顯著差異。

(3) 腎衰竭風險顯著增加，24.7%比上19.3% (ARR 5.4%，NNH 18人)。

編按：NNH (number needed to harm) 18人代表類似的病人，每18人使用rosuvastatin相較於未使用，會增加1人腎臟衰竭。

參考資料：Perioperative Rosuvastatin in Cardiac Surgery.

過去，似乎沒有報告提到使用Statin類藥品會增加哪一類病人的腎衰竭風險 (?) 甚至在接受心導管治療的冠心症病人，冠狀動脈血管攝影前使用Statin類藥品，還被報導可能降低之後顯影劑引起腎衰竭風險。

＂機轉有待 (苗栗小五郎) 調查＂

讓我們細細的看一下這篇研究的數據，發現絕大部分增加的都是＂第一級＂的腎臟衰竭，定義為血清肌酐酸濃度上升起始的1.5到2倍。

也就是說，如果術前肌酐酸濃度為1.0 mg/dL，這項研究中，增加的絕大多數是1.5~2.0 mg/dL之間。

臨床上，確實會將這樣的增加幅度視為急性腎臟損傷 (尤其在48小時內)，但與Statin類藥品之間的關係目前並不清楚。

文章中，研究者們並沒有針對腎衰竭增加的原因著墨太多，仍然沉浸在刊登NEJM的喜悅中 (看他們高興的)，確實，出乎意料的研究結果，只好等待後續的研究。

目前，看不出來心臟手術前，使用Statin類藥品的好處在哪？

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App特點：

(1) 超過40各領域的各種公式，最常用的是：

» CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk
» Creatinine Clearance (Cockcroft-Gault Equation)　
» Wells’ Criteria for Pulmonary Embolism　
» MELD Score (Model For End-Stage Liver Disease)
» Calcium Correction for Hypoalbuminemia　
» SIRS, Sepsis, and Septic Shock Criteria　
» Fractional Excretion of Sodium (FENa)　
» Maintenance Fluids Calculations
» Corrected QT Interval (QTc)
» HAS-BLED Score for Major Bleeding Risk
» CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk
» Child-Pugh Score for Cirrhosis Mortality
» TIMI Risk Score for UA/NSTEMI
» PERC Rule for Pulmonary Embolism
» Wells’ Criteria for DVT
» Mean Arterial Pressure (MAP)
» Centor Score (Modified) for Strep Pharyngitis
» Absolute Neutrophil Count (ANC)
» Glasgow Coma Scale/Score (GCS)
» CURB-65 Severity Score
» ABCD2 Score for TIA
» Anion Gap
» NIH Stroke Scale/Score (NIHSS)
» HEART Score for Major Cardiac Events

» GRACE ACS Risk and Mortality Calculator

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大腸直腸癌 (colorectal cancer) 誰不害怕？藉由糞便潛血與大腸直腸鏡篩檢，可以早期發現令人討厭的大腸直腸癌。

但做大腸鏡 (colonoscopy) 實在是非常痛苦的一件事情，因此，標榜「無痛」的大腸鏡應運而生。

“無痛大腸鏡最常使用的麻醉藥品是「Propofol」”

傳統的大腸鏡是以鎮靜安眠藥品 (BZD類藥品)，配合鴉片類止痛藥品，但要「無痛」，就要用上「麻醉藥品 (anaesthesia)」例如propofol。

只要麻醉就會有風險 (麻醉醫師最常說的金玉銘言)，美國一項大型觀察性研究，希望找出「無痛」與傳統大腸鏡，到底有什麼差異？

這項研究以美國一個大型保險資料庫，共收納3,168,228次大腸鏡檢，比較以「無痛」及傳統大腸鏡對併發症發生率的影響，結果顯示：

“任何併發症風險顯著增加13%”

檢查後30天內，發生任何併發症 (any complications) 風險顯著增加13% (OR 1.13, 95% CI, 1.12-1.14)。

腸穿孔 (perforation) 風險顯著增加7%，術後出血風險顯著增加28%，術後腹痛風險顯著增加7%。

但進一步分析，絕大多數是發生在「進行息肉切除 (polypectomy)」病人，如果沒有進行息肉切除，「無痛」與傳統大腸鏡併發症風險並沒有太大差別。

“麻醉風險應再三考量”

雖然這是項「美國」研究，選擇「無痛」與傳統大腸鏡的病人，發生併發症風險可能本來就不同，但醫療人員們在協助決策時，應該再三思考麻醉帶來的風險喔！

資料來源：Risks Associated With Anesthesia Services During Colonoscopy.

勘誤：B組首選為「LABA」或「LAMA」已更正，感謝網友來信。

慢性肺阻塞疾病 (COPD) 是一種氣流阻塞疾病，特徵是氣管與肺的發炎反應 (幾乎什麼疾病都跟發炎有關，抱怨一下)。

COPD通常可以分為兩種類型，分別是慢性支氣管炎 (chronic bronchitis) 與肺氣腫 (emphysema)。

慢性支氣管炎＝慢性咳嗽加痰，每年超過三個月，連續兩年。

肺氣腫＝肺泡破壞的一種病理特徵。

“急性發作是COPD最嚴重的併發症”

COPD急性發作 (acute exacerbation) 指的是COPD病人呼吸功能快速下降，伴隨症狀，是COPD病人急診、入院最常見的原因。

因此，藥物治療的目的在於：

(1) 延緩COPD進程、延緩呼吸功能惡化。

(2) 減少急性發作次數。

“COPD與氣喘不同，但可能同時存在”

COPD的特色是 (1) 發炎與纖維化反應 (2) 過度分泌黏液 (3) 肺泡連結受損；而氣喘的特色是(1) 氣管平滑肌增厚 (2) 發炎反應 (3) 支氣管管徑狹窄。

同樣都可能伴隨著肺功能下降 (通常以第一秒使力吐氣容積 FEV1表示)。

“藥物治療根據風險與症狀按圖索驥”

根據2016年版GOLD指引，依照COPD病人風險 (使用支氣管擴張劑後的FEV1) 與症狀嚴重度 (以CAT或mMRC分數評估)，將病人分成四組 (其實跟之前版本類似)。

參考資料：Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD – 2016.

A組：低風險、症狀少，通常是GOLD 1或2分級，每年急性發作頂多1次。

B組：低風險、症狀多，與A組類似，但症狀較為嚴重 (CAT分數超過10分、mMRC分數超過2分)。

C組：高風險、症狀少，通常是GOLD 3或4分級，每年發作超過2次，或至少1次以上住院，但症狀少。

D組：高風險、症狀多，與C組類似，但症狀較為嚴重。

“戒煙是首要要務，再來才是藥物治療”

戒煙說得容易做的難，COPD藥物治療可分為：

(1) 支氣管擴張劑：擴張支氣管平滑肌，增加FEV1。可再細分為「beta-2 agonist」與「抗膽鹼藥品」

「beta-2 agonist」
短效：Fenoterol、Levalbuterol、Salbutamol、Terbutaline
長效：Formoterol、Indacaterol、Olodaterol、Olodaterol、Tulobuterol

「抗膽鹼藥品」
短效：Ipratropium、Oxitropium
長效：Glycopyrronium、Tiotropium、Umeclidinium

(2) 吸入性類固醇：抑制發炎反應，藉由局部作用，減少全身副作用，但可能增加肺炎風險。

(3) 其他：例如theophylline、PDE4抑制劑 (如Roumilast)

“合併不同氣管擴張劑治療逐漸成為主流”

合併不同作用機轉的支氣管擴張劑，例如：

(1) 長效「beta-2 agonist」(簡稱LABA) 與長效「抗膽鹼藥品」：vilanterol/umeclidinium (Anoro Ellipta)、olodaterol/tiotropium (Stiolto Respimat)與indacaterol/glycopyrronium (Ultibro Breezhaler)。

(2) LABA與吸入型類固醇 (簡稱ICS)：formoterol/budesonide (Symbicort) 與salmeterol/fluticasone (Seretide)。

LABA與ICS的定量組合 (fixed-dose combination) 應該不令人陌生，但LABA與抗膽鹼藥品的組合則是近年來研發重點。

以indacaterol/glycopyrronium為例，合併兩項隨機分派臨床試驗結果，針對中重度COPD病人，比較合併與單獨使用對肺功能 (FEV1)、症狀與生活品質的影響。

結果顯示：

相較於單獨使用，合併治療顯著提升肺功能 (以0~12小時FEV1曲線下面積評估)、改善症狀 (以SGRQ問卷評估)，因為副作用停用比例，合併治療與單獨使用並無顯著差異。

編按：這項研究的副作用停藥比例，即使在合併治療組也只有2%，令人XX (XX = 自行填入)。

資料來源：Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(9):1068-79.

LABA與抗膽鹼藥品的合併治療，沒有傳統LABA與ICS可能增加肺炎風險的問題，雖然曾經有可能增加「心臟疾病風險」的疑慮，但在後來比較大型的研究中，也彌平了這個質疑。

資料來源：A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

COPD在目前的科技，還沒有辦法治癒，但可以減緩肺功能下降速度，也可以減少急性惡化風險，加上各種不同機轉支氣管擴張劑的登場，希望為COPD病人找出一條最適當的治療方向。

收縮功能心臟功能不全 (heart failure with reduced ejection fraction)＝心臟收縮功能下降造成的症候群，例如呼吸困難 (dyspnea)、水腫 (edema)、運動功能下降 (exercise intolerance) 等等。

“交感、腎素、利鈉胜肽三大系統”

人體無比奧秘，但也不是萬能，當心臟收縮功能下降後，交感、腎素血管張力素、利鈉胜肽系統相繼活化。

交感、腎素系統活化後，增加腎素 (renin) 分泌，接著就是熟知的「血管加壓素I、II」、「血管加壓素受體」，收縮血管、增加醛固酮 (aldosterone)分泌。

Wiki：aldosterone 這裡

最終提升血壓、造成鈉離子滯留。

利鈉胜肽 (natriuretic peptide) 與交感神經、腎素系統相反，利鈉胜肽分泌後，反而是利鈉 (促進鈉離子排除) 以及血管擴張作用。

當然，我們希望的會是「抑制交感、腎素系統」及「增加利鈉系統」作用喔！

“LCZ696同時作用在腎素與利鈉胜肽系統”

除了乙型阻斷劑 (beta-blockers)、血管張力素轉化酶抑制劑 (ACEI) 及血管張力素受體拮抗劑 (ARB)、離子固醇受體拮抗劑 (MRCA) 外，LCZ696同時作用在腎素與利鈉胜肽系統。

LCZ696 = Valsartan (一種ARB) / Sacubitril (NEP抑制劑)

混亂了齁！Sacubitril抑制NEP (neprilysin)，而NEP抑制利鈉胜肽 (ANP或BNP) 作用在受體，所以負負得正，因此增加利鈉系統作用。

除了收縮功能不全心臟衰竭，另一個令人關注的是「收縮功能尚可心臟衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction)」。

LCZ696在早期研究中 (PARAMOUNT)，已經得到初步結果，LCZ696相較於僅使用ARB (valsartan) 可以顯著下降心臟衰竭生物標記 (NT-pro BNP) 濃度。

能不能夠改善臨床試驗終點，例如心衰竭住院、心血管死亡甚至所有原因死亡風險，仍在研究中，希望為苦於心臟功能不好的病人取得更好的治療藥品。

資料來源：The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised controlled trial.

附註：圖中的手不是DRESS病人的手 (也不是我們工作同仁的手)，請不要誤解囉～

藥品引起的藥物疹非常多元，其中一種引起全身性反應的稱為DRESS症候群。

DRESS = Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms.

2016/5/12更新：另一個名字是Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms.

硬要翻中文的話是＂與藥品相關的嗜伊紅性球過高、有全身症狀的紅疹＂，屬於一種藥品引起的不良反應。

＂DRESS症候群的特徵是嗜伊紅性球過高＂

DRESS的＂E＂顧名思義為＂嗜伊紅性球過高 (eosinophilia)＂，通常會超過700/microliter或高於總白血球數目的10%。

而另外一種嚴重的皮膚不良反應，史蒂文生症候群 (Steven-Johnson Syndrome, SJS) 或毒性表皮溶解症 (toxic epidermal necrolysis, TEN) 則以表皮壞死脫落表現為主。

另外一個差異是＂黏膜侵犯＂，SJS/TEN很容易侵犯到黏膜，形成水泡甚至破裂，但DRESS症候群則很少有黏膜侵犯。

根據文獻統計，DRESS發生時間通常在剛開始用藥後14天左右，大約介於4到21天之間。

DRESS症候群的鑑別診斷包括：

自體免疫疾病：紅斑性狼瘡 (Systemic lupus erythematosus)。
細菌感染：黴漿菌感染 (mycoplasma infection)。
病毒感染：病毒性肝炎(viral hepatitis)、感染性單核球增生症 (infectious mononucleosis)。

＂DRESS的主因是藥品＂

許多藥品已經被報導可能造成DRESS症候群，包括：

其中，一定要記得的是＂抗癲癇藥品＂，例如phenytoin、lamotrigene、phenytoin。

根據台灣大學醫學院附設醫院收集過去60例DRESS症候群，逐一詳細檢視使用的藥品，發現在台灣北部地區，DRESS症候群最常相關藥品第一名是Allopurinol、第二名是Phenytoin。

＂停藥、類固醇、免疫球蛋白是處理原則＂

確認引發DRESS症候群的藥品、局部或口服類固醇是最主要的處理原則，免疫球蛋白 (IVIG) 在文獻中曾被用於這類病人，但因為證據太少，並不常規建議用於處理DRESS症候群。

一旦確認 (或高度懷疑) 嫌疑犯，一般不建議再次使用，甚至類似的藥品可能也要提高警覺。

資料來源：N Engl J Med 2012;366:2492-501. Am J Med. 2011; 124:588-97.

網路上有關氣喘治療的文章已經多不勝數，談到GINA指引更是俯捨即是，不再多浪費時間從頭講起，讓我們看看GINA中最有爭議的部分 (遠目)。

編按：閱讀前，請先有正確觀念，執業指引 (practice guidelines) 並不是「一定要這麼做」或是「只能這麼做」，相反的，我們認為只按照指引的臨床照護，不如沒有指引。執業指引的目的在於協助臨床照護者，提供「最新最高品質的證據」搭配「臨床經驗」的一個參考。

GINA = Global Initiative for Asthma，官方網站在這裡

“氣喘的處理採升階治療 (stepwise approaches)”

從小時候的GINA，一直都是採「升階治療法」，呼吸道疾病好像都喜歡這一招，COPD的「GOLD指引」也如出一徹，GINA中將氣喘治療分為「五階」，從一樓到五樓，從只需要症狀緩解藥品，到第五階需要中高劑量的支氣管擴張劑、吸入性類固醇，甚至是口服的類固醇 (請見大圖)。

“長效乙型受體作用劑/吸入性類固醇安全性有解”

其實我們超不喜歡很長的藥名，例如：「長效」「乙型」受體「作用劑」= long-acting beta-receptor agonist 簡稱 LABA (音似喇嘛)。

2006年時 (轉眼間10年過去)，一項名為「SMART」但一點也不SMART的研究結果顯示，罹患氣喘成人，使用吸入性類固醇控制不佳，再加上LABA (Salmeterol)，可能增加與氣喘相關的死亡率、住院風險。

參考資料：The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol (SMART study).

參考資料：Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. (這項系統性綜論分析顯示，沒有使用吸入性類固醇，但使用LABA的受試者，死亡風險顯著較高，因此之後推論，是因為沒有使用吸入性類固醇的關係)

參考資料：Long-Acting Beta-Agonists and Adverse Asthma Events Meta-Analysis. (美國FDA進行的分析結果)

開玩笑！當時引起軒然大波，好長的一段時間，大家對於LABA是又愛又怕。

“AUSTRI研究：Salmeterol與Fluticasone顯著降低氣喘急性發作風險”

AUSTRI研究想要回答「持續性氣喘病人，合併使用Salmeterol (LABA) 與Fluticasone (吸入性類固醇ICS)，相較於只使用Fluticasone，會不會增加嚴重氣喘相關死亡風險」。

所以這是一項「安全性」為主的臨床研究，研究設計是多中心隨機分派雙盲 (請見大圖)。

研究結果顯示，相較於只用ICS，合併使用LABA/ICS，不但不會顯著增加氣喘死亡風險，且嚴重氣喘發作風險顯著降低21%。

參考資料：Serious Asthma Events with Fluticasone plus Salmeterol versus Fluticasone Alone.

什麼！但擦亮眼鏡，仔細一看，這兩項研究差異很大。

”吸入性類固醇才是關鍵“

AUSTRI研究比較符合目前指引的建議，對「已經使用吸入性類固醇」的氣喘病人，LABA是比較好的輔助治療選擇。

不是那麼SMART的SMART研究，篩選條件並沒有那麼清楚，後續分析顯示，增加的死亡病例「可能」與沒有使用ICS有關。

且SMART研究有許多缺點，包括因為招募非裔美人不如預期而提早結束，篩選受試者的方法漏洞百出，因此，要以這項研究結果佐證「LABA是不安全的」並不適當。

“AUSTRI結果只適用於12歲以上氣喘病人”

值得一提的，AUSTRI與SMART研究都針對12歲以上氣喘病人，LABA用在4到11歲兒童病人的安全性目前仍然無解。

根據一項統合分析結果，4到11歲兒童病人使用LABA，發生嚴重氣喘事件風險高於12到17歲青少年。

4到11歲兒童：30.4件/每1,000人每年

12到17歲青少年：11.6件/每1,000人每年

參考資料：Age and risks of FDA-approved long-acting β₂-adrenergic receptor agonists.

很可惜，AUSTRI研究的目的並不在於兒童。

結語：正確挑選適合的病人真的非常重要！

保鉀利尿劑 (potassium-sparing diuretics) 是利尿劑的配角，它與其他利尿劑最大的不同就在於它＂保鉀＂。

也就是說，其他利尿劑，包括：

亨利氏環利尿劑 (loop diuretics)、碳酸酐酶抑制劑 (carbonic anhydrase inhibitor)、滲透性利尿劑 (osmotic diuretics) 都是＂不保鉀的＂。

＂作用在醛固酮受體與鈉離子通道＂

醛固酮受體拮抗劑 (aldosterone receptor antagonist) 競爭性抑制 (大風吹搶座位) 醛固酮受體，而醛固酮又與腎小管細胞上的Na+-K+ATP幫浦數量有關。

因此，競爭性抑制醛固酮作用，將減少Na+-K+ATP幫浦數量，降低鉀離子排除 (保鉀囉)。

鈉離子通道阻斷劑 (sodium channel antagonist)，例如amiloride、triamterene，直接阻斷鈉離子通道減少鈉離子流入及鉀離子流出 (又保鉀囉)。

＂保鉀利尿劑常不務正業＂

是的，它們常不務正業，以 (1) 醛固酮為例，心臟衰竭 (heart failure)是最常見的用途。

針對＂收縮功能不全心臟衰竭 (HFrEF)＂，醛固酮受體抑制劑可降低死亡率與住院風險。

尤其是NYHA功能第三或第四級且左心室搏出分率低於35%的心臟衰竭病人。但不建議與ACEI、ARB併用，因此不建議三重治療 (triple therapy) 喔！

針對＂收縮功能尚可心臟衰竭 (HFpEF)＂，spironolactone可降低住院風險，但不能降低死亡率。

＂保鉀利尿劑是隱藏版的高危險藥品＂

一般認知，保鉀利尿劑的利尿效果很弱，但不代表增加血鉀濃度的效果也很弱喔！

心臟衰竭病人使用保鉀利尿劑，可能增加高血鉀風險，尤其是：

(1) 腎功能不佳

(2) 併用ACEI

(3) 併用NSAID或鉀離子補充品

因此，使用保鉀利尿劑又要避免高血鉀，請你跟著美國心臟醫學會建議做：

(1) 血鉀濃度高於5 mEq/L不要使用保鉀利尿劑 (也沒人敢用)

(2) 請定期監測腎功能、血鉀濃度

(3) 請從低劑量開始使用 (spironolactone 12.5 mg 或epeplerenone 25 mg)

(4) 儘量避免可能增加血鉀濃度的藥品

結語：保鉀也要保腎，不然高血鉀找上身 (遠目)

Fluoroquinolone (會拼錯，請簡稱FQ) 類抗生素是臨床上不算少用的抗生素，常被用於治療泌尿道、呼吸道，甚至是比較嚴重的複雜性感染，如腹腔內感染。

最近 (我承認我「lag」了)，美國食品藥物管理局 (會拼錯，請簡稱FDA)，發佈一則安全性警訊。

“非複雜性感染，應限縮FQ類抗生素使用”

美國FDA專家諮詢小組經過「冗長」的開會及嚴格的檢視證據後，認為FQ類抗生素使用於非複雜性感染，例如鼻竇炎 (sinusitis)、下呼吸道感染 (lower respiratory tract infection) 等，好處並沒有大於壞處。

因此，美國FDA建議，應該限縮FQ類抗生素使用於這些感染性疾病。

美國FDA在警訊中提到的FQ類抗生素包括：

Moxifloxacin (Avelox)

Ciprofloxacin (Cipro)

Gemifloxacin (Factive)

Levofloxacin (Levaquin)

Ofloxacin (Ofloxacin)

編按一：各地的商品名不一，不限於這裡所標示的商品名。

編按二：Nemonoxacin (Taigexyn) 請搜尋「太捷信」感到溫馨。

“應留作沒有選擇的選擇”

美國FDA的建議是，針對非複雜性感染，全身性使用 (吃的、打的) FQ類抗生素，應作為沒有選擇的選擇。

如果有其他更好選擇，請先使用，真的沒有選擇，再考慮FQ類抗生素。

警訊中提到，因為這些藥品全身性使用時，與一些可能造成失能，甚至可能造成永久嚴重傷害的副作用有關 (驚)。

這些副作用包括肌肉、肌腱、關節、神經與中樞神經系統。

“如果發生副作用應儘速告知醫療人員”

按照已經重複N次的SOP (標準作業程序)，美國FDA強調，不應在沒有醫療人員的指示下擅自停藥，如果發生副作用，應儘速通知醫療人員。

對醫療人員的建議是，如果病人在使用FQ類抗生素過程中發生副作用，應儘速停藥，並使用替代治療。

事實上，美國FDA為了交差，也整理相當多研究證據並進行分析，經過投票決定後，才有今天的警訊。

這次針對的是急性細菌性鼻竇炎 (acute bacterial sinusitis)、支氣管炎 (bronchitis)、下呼吸道感染與非複雜性泌尿道感染 (uncomplicated urinary tract infection)。

研究顯示，FQ類抗生素使用在這些感染症的效果普普 (modest)，但卻可能造成肌腱炎 (tendinitis)、肌腱斷裂、癲癇、顫抖、周邊神經病變、惡化重症肌無力、QT段延長 (可能引發心律不整) 等。

參考資料：FDA briefing document on benefits and risks of systemic FQ. (文長慎入)

結語：先講究不傷身體再講究效果。

參考資料：Fluoroquinolone Antibacterial Drugs: Drug Safety Communication - FDA Advises Restricting Use for Certain Uncomplicated Infections.

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