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[臨床藥學] 類固醇比較表、腦垂體腎上腺協奏曲，內分泌苦手者快看！

February 29, 2016, 2:04 am
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內分泌超難!! 真的是榮登＂看十次忘十次＂排行榜第一名。尤其是下視丘、腦垂體、腎上腺這一條羊腸小徑。

今天休假日補充一點腦汁吧!! 請看腦垂體腎上腺協奏曲～


(1) 下視丘：分泌CRH (Corticotropin-releasing hormone)，作用在腦垂體前葉。
(2) 腦垂體：分泌ACTH (Adrenocorticotropic hormone)，作用在腎上腺。
(3) 腎上腺：分泌糖質類固醇，作用在該作用的地方。

糖質類固醇的作用可以分為：

(1) 糖質類固醇作用：促進糖質新生、刺激脂肪分解、抗發炎，在大腦還可以影響生理時鐘，族繁不及備載。

(2) 離子固醇作用：與體內重要電解質，鈉 (sodium) 的恆定有關。

臨床上常用的類固醇藥品，快問快答：

誰沒有離子固醇作用? 答案是：Dexa 與 Beta- methasone
常用的Prednisolone，效價是Cortisol的多少? 答案是4倍，但離子固醇作用只有Cortisol的0.8倍喔

附上「類固醇效價比較表」
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[EBM] 治療女性性慾低下新藥flibanserin效果不如預期，附＂森林圖 (forest plot)＂怎麼看?

March 2, 2016, 11:26 pm
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去年美國食品藥物管理署 (FDA) 核准了第一個用於治療女性性慾低下 (HSDD) 的新藥Flibanserin (Addyl)。

這個藥品隨即得到眾人的目光，他的作用機轉複雜，同時影響5-HT1A、5-HT2A、部分作用於多巴胺D4受體，希望增加腦內多巴胺、腎上腺素，並減少血清素 (serotonin) 分泌。

但是這個藥真的是福音嗎? 根據發表在JAMA Intern Med 上的統合分析 (meta-analysis) 結果，flibanserin對於提升性慾的效果不如預期。



(1) 每月的＂滿足性行為 (satisfying sexual events, SSE)＂的效果大小 (effect size) 為0.49，代表效果並不大。

★不知道什麼是＂效果大小 (effect size)＂? 請看→ [EBM]令人頭痛的HRQL (How to Measure Patient's Experience?)

(2) 因為副作用而停藥的風險增加2倍 (RR 2.19)、頭暈風險增加4倍 (RR 4)、噁心嘔吐風險增加約2倍 (RR 2.35、1.64)。

資料來源：JAMA Intern Med. Published online February 29, 2016. 

大圖中的＂森林圖 (forest plot)＂該怎麼看呢?

(1) 為收納研究的數目，統合分析收納＂臨床研究＂，臨床研究收納＂受試者＂，這篇研究共收納七項隨機分派研究。

(2) 介入組 (吃flibanserin)、對照組 (吃安慰劑) 各收納2321人。

(3) 研究異質性，同一個媽生的也會長得不一樣，研究結過之間可能會有＂統計 #異質性＂，一般會用＂I2 score (一種1到100的分數，數字越大，統計異質性越高)＂

★不知道什麼是＂異質性 (heterogeneity)＂? 請看→[EBM]有異質性? 然後呢? (Heterogeneity Estimates in Meta-analysis)

(4) 效應大小 (effect size) 為0.49，代表效果普普，效果大小介於0到1，是沒有單位的喔～

一般認定0.2代表差異很小，0.5代表中度差異，0.8代表差異很大。

右邊一個一個正方形的點，是每個研究的結果，最下面的菱形，是用統計方法合併起來的結果。

合併不同研究結果的方法，在統合分析裡面可以分為＂隨機效應 (random-effects)＂模式與＂固定效應 (fixed effect)＂模式。

★隨機還是固定效應模式? 請看→固定效應與隨機效應模式 (Meta-analysis: Fixed Effect Model and Random Effect Model) 

★如何選擇固定效應模式 (fixed effect model) 與隨機效應模式 (random effects model)？
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[臨床藥學] 重症流感新武器Peramivir (Rapiacta) ラピアクタ 克流感也有打的喔！

March 5, 2016, 1:16 am
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流感懶人包請看→http://goo.gl/tE8RqU

服用克流感應該知道的事→http://goo.gl/7Dg7Nd

中了流感到底該怎麼辦→http://goo.gl/lIL3vu

流感疫情居高不下，急診室、加護病房裡重症流感病人還是很多，除了不能吃的葉克膜之外，對抗病毒，我們有幾種武器：

(1) 克流感 Oseltamivir (Tamiflu)

★不知道克流感怎麼給? 請看→克流感 (Tamiflu) 劑量一網打盡表 http://goo.gl/Vvc8jr

(2) 瑞樂沙 Zanamivir (Relenza) 吸入劑，需要操作技巧，比較麻煩

(3) #Peramivir (#Rapiacta) 「打的克流感」，最大特色就是靜脈注射，可以精準調整劑量，遇到消化不良、甚至無法進食的重症病人，只能靠他了！

以下是Rapiacta超簡單Q&A：

問：對A、B型流感都有效嗎？
答：是的，體外試驗中，對A流、B流都有效

問：怎麼給呢？
答：成人劑量 300 mg 靜脈滴注15分鐘以上，重症流感最多可增加到600 mg；兒童劑量 10 mg/kg 滴注速度同成人，最高劑量600 mg

問：可能有什麼副作用？
答：白血球下降 (請追蹤白血球)、肝功能異常 (請注意膽紅素)、休克 (發生率未知)

問：哪裡可以取得？
答：目前統一由疾病管制署供應，適當病例須向醫療機構所在地的區管中心申請

疾病管制署申請流程 (2016年更新)：http://goo.gl/Q6w9UD
中文仿單：http://goo.gl/YJnSZk

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[懶人包] 台灣疾病執業指引超級懶人包，台灣各大醫學會執業指引都在這裡

March 5, 2016, 7:04 pm
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執業指引 (practice guideline) 是專家學者根據實證醫學 (EBM) 制定，提供醫療專業人員執業參考用。

這裡收集了台灣各大醫學會的執業指引，請分享給您的朋友喔～





(2012年) 心臟學會STEMI治療指引 http://goo.gl/ljvRp2

(2012年) 心臟學會心衰竭治療指引 http://goo.gl/LNezek

神經科 (neurology)

(2015年) 腦中風學會中風防治：高血壓指引 http://goo.gl/l3AKlr

(2015年) 腦中風學會中風後癲癇治療指引 http://goo.gl/p8Rgim



內分泌 (endocrinology)

(2015年) 糖尿病學會糖尿病臨床照護指引摘要 http://goo.gl/OLwuR4

附註：此為摘要 (summary)，全文須為學會會員才能下載

胸腔科 (chest)

(2011年) 氣喘諮詢協會氣喘診療指引 (根據GINA改寫) http://goo.gl/CjXYNh

(2011年) 氣喘衛教學會成人氣喘診療指引 http://goo.gl/W47Za9

(2011年) 氣喘衛教學會兒童氣喘診療指引 http://goo.gl/TjSPi1

腎臟科 (nephrology)


耳鼻喉科 (ENT)

(2011年) 鼻科醫學會鼻炎臨床指引 http://goo.gl/3PQ0ob

骨科 (orthopedics)



皮膚科 (dermatology)

(2014年) 皮膚科醫學會蕁麻疹治療指引 http://goo.gl/lpJ1Dt

(2015年) 皮膚科醫學會異位性皮膚炎治療指引 http://goo.gl/Qw6jvw

附註：皮膚科醫學會仍有「漢生病」、「乾癬」、「皮膚淋巴瘤」等指引，詳見 http://goo.gl/X0fxjr

過敏免疫風濕科 (AIR)




感染科 (infectious diseases)

(2014年) 感染症醫學會青黴素皮膚測試指引 http://goo.gl/iPnTZm

(2013年) 感染症醫學會MRSA治療指引 http://goo.gl/d0Gj9f

(2013年) 感染醫學會等著結核病診治指引 http://goo.gl/CfGK6A


附註：感染醫學會還有非常多臨床治療指引，詳見 http://goo.gl/YOED65

疾病管制署 (CDC) 相關指引專區 (含感控、MERS、登革熱防治等) http://goo.gl/N2YB8v

<持續更新中，最後更新日期 2016/3/6>
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[臨床藥學] 怪怪的心內膜炎 (infective endocarditis) 抗生素治療，歐洲心臟醫學會2015年建議

March 10, 2016, 2:23 am
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心內膜炎是少數心臟＂內＂的感染，細菌經常逗留在瓣膜 (valve) 上，形成贅生物 (vegetation)，甚至破壞瓣膜等心臟結構，是相當棘手的感染症。

感染性心內膜炎 (infective endocarditis) 常見的菌種包括：

(1) 鏈球菌 (Streptococci)：包括S. pneumoniae、S. bovis，甚至是更少見的其他鏈球菌)

(2) 金黃色葡萄球菌 (S. aureus)

(3) 腸球菌 (Enterococcus)

如果是這些常見的菌種，是不能刊登在#NEJS的 (自我感覺已被列為精神疾病之一)

看看以下奇奇怪怪的菌種，與歐洲心臟醫學會建議的抗生素選擇喔↓↓↓


(1) 布魯斯菌 (Brucella spp.) 是一種人畜共通疾病。

(2) 貝氏考克斯菌 (C. burnetii) Q熱 (Q fever) 的致病菌。

(3) 韓瑟勒巴通氏菌 (Bartonella spp.) 一個詩情畫意又無法一口氣念出全名的細菌，貓抓病 (cat scratch disease)的致病菌。 

(4) 退伍軍人菌 (Legionella spp.) 退伍軍人症 (Legionellosis)。

(5) 黴漿菌 (Mycoplasma spp.) 非典型肺炎的常見菌種之一。

(6) 惠普爾菌 (T. whipplei) 惠普爾氏病 (Whipple's disease) 的致病菌。

這些細菌都不常見，但doxycycline是好東西，對大部分都有效，除了黴漿菌有更好的選擇 (Levofloxacin、Moxifloxacin)。

歐洲心臟醫學會感染性心內膜炎治療指引→https://goo.gl/GSDmBd
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[臨床藥學] 抑制胃酸 藥品作用機轉，耐適恩 (Nexium)、保衛康 (Pantoloc) 怎麼作用的

March 11, 2016, 4:32 am
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胃食道逆流 (GERD) 可說是現代人文明病之濫觴，緊張、進食時間不規律、吸菸、刺激性食物、暴飲暴食，你我多多少少都有。

俗稱的「胃藥」經常是賣到缺貨、開到手軟，掌管胃酸分泌的受體有幾種呢？

答案是：(1) 膽鹼激性受體 (2) 前列腺素 (PGE2) 受體 (3) 組織胺受體 (4) 胃泌素受體。

而壁細胞 (parietal cell) 分泌胃酸的最後一關，就是質子幫浦 (proton pump)，阻斷這個幫浦的就是最常用於治療胃食道逆流的質子幫浦阻斷劑了。



不論是耐適恩‬ (nexium; esomeprazole)或是保衛康‬ (pantoloc; pantoprazole) 都屬於這一類藥品～

GERD的治療不能只靠藥品，常有病人抱怨怎麼都吃不好，生活型態不改變，是不會好的喔！
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[臨床藥學] 心臟衰竭 (heart failure) 治療新藥 LCZ696 (Valsartan/Sacubitril) 作用機轉

April 13, 2016, 2:01 am
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好久好久，心臟衰竭治療藥品沒有新的進展，過去幾年都把重心放在裝置治療，例如再同步療法 (Cardiac Re-synchronization Therapy, CRT)。


＂心臟衰竭的途徑已經被玩完了!!＂

曾經，科學家們這樣覺得，甚至提出過度抑制，例如乙型阻斷劑 (阻斷交感神經)、血管張力素受體阻斷劑 (降低血管張力素作用) 等，可能增加心臟衰竭死亡率 (?)

現在，新機轉藥品直接合併兩種利器，分別是血管張力素受體阻斷劑 (就是廣為人知的＂ARB＂)，以及減少血管活性胜肽 (例如BNP) 被分解的Neprilysin抑制劑。

誕生了ARNI = ARB + NEPI (neprilysin inhibitor)，第一個核准上市的藥品就是LCZ696 (Entresto)。


＂雙重機轉，相輔相成＂

(1) Valsartan，一如往昔，抑制腎素、血管張力素系統，作用在AT1受體，抑制血管收縮、降低血壓、減少醛固酮、延緩心臟肥大。

(2) Sacubitril，抑制neprilysin，減少可以擴張血管的BNP被分解，因此降低血壓、降低交感神經活性，甚至有利尿效果。


＂顯著降低心因性死亡、心臟衰竭住院風險＂

在廣為人知的第三期大型研究中 (#PARADIGM-HF)，針對中重度 (NYHA II~IV) 收縮功能不全的心衰竭病人，相較於ACEI (enalapril)，可顯著降低心因性死亡及首次因心衰竭住院風險20%。

安全性方面，新藥比起Enalapril更容易發生低血壓，但因此停藥 (作為嚴重低血壓的指標) 並不常見。

這項研究讓美國FDA核准這個藥品，用於降低NYHA II~IV收縮功能不全之心臟衰竭病人心因性死亡、住院風險。

新藥有沒有為心臟衰竭病人帶來福音，讓我們看下去～

延伸閱讀

臨床研究→Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. http://goo.gl/l0zwVn
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[臨床藥學] 惡性高熱症 (malignant hyperthermia) 治療藥品Dantrolene作用機轉，附藥品引起肌肉併發症連連看

April 13, 2016, 8:19 pm
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惡性高熱症是超危險急症，手術時使用的吸入性麻醉劑在罕見的情況下可能引發惡性高熱症，因此大型醫院雖不願意但都得備有Dantrolene (Dantrium)。

為什麼Dantrolene可以用於治療惡性高熱症呢? 請看我們的大圖↓↓↓



(1) 當電流傳導經過神經末稍後，神經末梢的電壓調控鈣離子通道打開，使得囊泡中的乙醯膽鹼釋放。

(2) 乙醯膽鹼路過到肌肉細胞上的乙醯膽鹼受體，同時去極化 (depolarization) 肌膜。

(3) 去極化導致電壓調控鈉離子通道開啟，鈉離子流入。

(4) 鈣離子通道感覺到電壓的變化，跟變形金剛一樣改變形狀 (利於之後鈣離子流出)。

(5) 肌漿網 (鈣離子的倉庫) 內的鈣離子流出，肌肉收縮。

Dantrolene就是作用在肌漿網，減少鈣離子流出，因此用於治療惡性高熱症。

★★★藥品引起肌肉併發症連連看★★★

神經激性惡性症候群 (neuroleptic malignant syndrome)→抗精神分裂用藥。

血清素症候群 (serotonin syndrome)→增加血清素藥品，如SSRI抗憂鬱藥品、MAOI等等。

惡性高熱 (malignant syndrome)→吸入性麻醉劑或去極化神經肌肉阻斷劑 (succinylcholine)。

資料來源：Miller's Anesthesia, Chapter 43.
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[重症醫學] 心律不整藥品用於治療院外心跳停止效果...不如預期的好...Amiodarone與Lidocaine不相上下

April 13, 2016, 8:23 pm
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一定要看！[臨床藥學] 考試看這張就對了！ACLS藥物大補帖，新增快速插管 (RSI) 藥物整理～

高級心臟救命術 (ACLS) 中，碩果僅存的治療心律不整藥品剩下Amiodarone (臟得樂)跟Lidocaine (利多卡因)了。


編按：早期還有Procainamide、Sotalol等等，用什麼藥洩漏了你的年齡。

在院外心跳停止 (out-of-hospital cardiac arrest) 中，對心肺復甦術 (CPR)、電擊效果不好的心跳停止，在國際指引中建議使用抗心律不整藥品Amiodarone或Lidocaine。

但...有實際證據嗎? (摳男樣)

根據發表在2016年美國心臟醫學會 (ACC 2016)、同步刊登在新英格蘭醫學期刊的一項隨機分派研究結果：

＂院外心跳停止成人病人，CPR、電擊效果不佳，投與心律不整藥品或安慰劑，對活著出院 (主要終點)、神經功能預後 (次要終點)、到院時回復自發性循環 (ROSC) 沒有顯著差異。＂

直白說：(對存活) 一樣爛～

這項研究收納4,667位院外心跳停止病人，隨機分派接受Amiodarone或Lidocaine或安慰劑，主要試驗終點為活著出院。

從接獲通報到打第一次試驗用藥時間約19.3分鐘，研究結果顯示：

(1) 活著出院比例：24.4% (Amiodarone)、23.7% (Lidocaine)、21.0% (安慰劑)，都沒有顯著差異。

(2) 神經功能預後 (以mRS分數小於等於3分)：18.8%、17.5%、16.6%，同樣沒有顯著差異。

(3) ROSC：35.9%、39.9%、34.6%，Lidocaine與安慰劑比達顯著差異，但Amiodarone與Lidocaine無顯著差異，其他大亂鬥也是。

但也有正面消息，使用治療心律不整藥品可以顯著增加病人到院存活機率，也可以減少病人＂被電＂次數 (代表心律不整被終止)。

相較於安慰劑，Amiodarone顯著增加到院存活機率6.0%、Lidocaine增加7.4%，兩者之間無顯著差異。

電擊次數平均少電一次，用藥組2次，安慰劑組3次。

這項目前最大型、最完整的隨機分派研究告訴我們，治療心律不整藥品的效果，不如預期，同志仍須努力 (電擊跟CPR)。

資料來源：N Engl J Med. Published online on April 4. http://goo.gl/ZdfRdL
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[重症醫學] 共筆專用表：急性腎損傷定義懶人包，來福、阿坑、K底狗大亂鬥

April 13, 2016, 8:25 pm
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本文適用於：急性腎損傷 (或急性腎衰竭)、藥品引起的腎臟疾病章節 (人最好)

急性腎損傷是加護病房最常見的問題之一，一但尿量變少、肌酐酸 (creatinine) 上升，大家就開始傷腦筋。

急性腎損傷的定義好多種，請看定義懶人包↓↓↓

(1) 分為兩種標準，血清肌酐酸與尿量 (urine output) 標準

(2) 最常用的有三種分法，分別是來福 (RIFLE)、阿坑 (AKIN)、及K底狗 (KDIGO)，以來福為例：

急性腎損傷＝血清肌酐酸在七天內上升超過50%，例如1 mg/dL增加到1.6 mg/dL。

第一級：肌酐酸上升超過50%

第二級：肌酐酸上升超過100% (加倍)

第三級：肌酐酸上升超過200% (兩倍)

來福腎功能喪失標準＝需要腎取代治療 (例如血液透析) 超過四週

來福末期腎衰竭標準＝需要腎取代治療 (例如血液透析) 超過三個月

★表中尿量部分，請幫我們更正為小於0.5 mL/kg/hr不是"mg"/kg/hr喔～

願每個人的腰子都健康快樂～
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[臨床藥學] Clopidogrel (Plavix)要用多久? 美國心臟醫學會最新版雙重抗血小板藥物使用指引

April 13, 2016, 8:28 pm
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雙重抗血小板藥物 (dual anti-platelet agents, DAPT) = Aspirin + Clopidogrel (或Ticagrelor)

經常使用於冠狀動脈血管疾病 (CAD)，尤其是接受心導管手術放置支架病人。

但哪些病人適合使用? 該用多久? 美國心臟醫學會昨天發表了最新版的指引↓↓↓


(1) 最左邊：沒有接受心導管介入 (PCI) 或非最近開過冠狀動脈繞道手術 (CABG) 的穩定性缺血性心臟疾病 (SIHD) 病人，不建議使用DAPT。

附註：縮寫很多傷眼睛請忍耐一下，眼一閉、腿一蹬就過去了～

(2) SIHD且接受PCI治療放置支架病人：

金屬支架 (BMS)：至少1個月。

塗藥支架 (DES)：至少6個月。

如果沒有出血重大危險因子，或使用期間沒有顯著出血，可考慮延長。

(3) SIHD且接受CABG病人：可考慮治療12個月。

(4) 急性冠心症、內科治療 (未接受心導管)：至少12個月。

(5) 急性冠心症、接受心導管治療：不論放置的支架種類 (DES或BMS)，治療至少12個月。

(6) 急性冠心症、接受CABG手術：術後用滿一年。

★未接受心導管、接受心導管病人，用好用滿到一年時，如果沒有出血重大危險因子，或使用期間沒有顯著出血，可考慮延長。

要用哪一個藥呢?

SIHD病人除了＂最左邊＂外，其他指引中提到的是＂clopidogrel (Plavix)＂，而急性冠心症病人，則是＂clopidogrel＂或＂ticagrelor (Brilinta)＂。

重點來了～哪些人是使用DAPT出血的高危險群呢? 請看→

過去有出血病史、正使用口服抗凝血藥品、女性、高齡、體重過輕 (容易給過量)、慢性腎臟疾病 (血小板功能不好?)、糖尿病、貧血、長期使用NSAID或類固醇治療。

呼～這次美國心臟醫學會有＂一統江湖＂的氣勢，一口氣更新了各種使用DAPT的建議，有興趣的請看全文喔～

資料來源：2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. http://goo.gl/dSCnLf
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[臨床藥學] 高血脂治療新藥 PCSK9抑制劑 (PCSK9 inhibitors)

April 13, 2016, 8:31 pm
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你的血脂肪過高嗎？除了身體力行外，治療高血脂的藥品有：

(1) Statins類藥品：rosuvastatin、simvastatin等，抑制HMG-CoA還原酶，減少膽固醇 (包括低密度脂蛋白)，約可降低40-60%的膽固醇。

(2) Ezetimibe：抑制小腸吸收膽固醇，約可減少15-20%的膽固醇。

(3) PCSK9抑制劑：PCSK9負責回收低密度脂蛋白 (LDL) 受體，而LDL受體負責清除LDL。

他們之間的恩怨情仇：PCSK9抑制劑減少LDL受體被回收、細胞表面LDL受體增加、更多LDL被清除。

這一類的藥品以「單株抗體」為主，好處是一個月一次或兩次注射就好。

壞處是要打針、價格會貴到翻掉！

PCSK9抑制劑用於降血脂的效果與Statin類藥品差不多，會不會變成明日之星? 還是曇花一現? (歷史中超多曇花的，已經可以開個花園了) 皺眉頭繼續看下去～


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[臨床藥學] 報告用大圖：食道靜脈曲張治療藥品作用機轉，原來是這樣!!

April 13, 2016, 8:37 pm
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肝硬化 (cirrhosis)是食道靜脈曲張最常見的原因，約1/3靜脈曲張病人會出血，一旦出血，甚至可能休克!!

治療食道靜脈曲張出血的藥品怎麼那麼神奇呢？請看我們的大圖↓↓↓


(1) 體制素 (octreotide) 抑制升糖素 (glucagon) 釋放，造成脾臟靜脈收縮，因此降低肝門靜脈回流。

編按：肝門靜脈回流是處理食道靜脈曲張最重要的關鍵之一。

(2) 血管加壓＂素＂藥品，例如vasopressin (少用)、terlipressin (常用) 收縮腸動脈、減少肝門靜脈回流 (一樣)。

Terlipressin常用劑量 (Lexicomp)：IV 1-2 mg Q4-6H

肝門靜脈高壓 (portal hypertension)、胃食道靜脈曲張都是肝硬化的併發症，如果肝臟本身的問題沒有處理好，其他的治療方式都是搶時間居多喔。
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[臨床藥學] 報告用大圖：類固醇引起的骨質疏鬆，來的又快又猛

April 13, 2016, 8:40 pm
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長期使用類固醇是造成骨質疏鬆 (osteoporosis) 的常見原因之一，為什麼使用類固醇會造成骨骼問題呢？


編按：長期定義不一，美國風濕醫學會 (ACR)為使用Prednisone 7.5 mg至少三個月，美國國家骨質疏鬆基金會為5 mg至少三個月。

(1) 造成骨細胞 (osteocyte) 細胞凋亡 (apoptosis)，影響骨骼強度，且骨骼強度下降經常發生在骨質密度 (bone mineral density) 降低＂前＂。

(2) 縮短成骨細胞、延長蝕骨細胞存活時間，長期使用類固醇時，骨骼蝕骨細胞數目通常不變 (初期可能是增加)，但成骨細胞數目是顯著降低的。

★★★類固醇對骨質影響小數據★★★

嚴重：國外研究，長期使用類固醇病人，約有30%~50%骨折。

快速：骨折風險在開始類固醇治療的頭三個月就快速上升。

量低：曾有研究報導，低到每天2.5至7.5 mg的prednisolone就可以顯著增加髖骨、脊椎骨風險。

避免類固醇引起骨質問題小方法：

(1) 攝取足夠鈣質 (每天至少1000 mg)、維生素D (成人每天5 mcg、50歲以上10 mcg)。

mg = 毫克、mcg = 微克

(2) 使用雙磷酸鹽類藥品 (口服順應性差，靜脈注射每年注射一次就夠)。

(3) 持續追蹤骨質密度，每年一次。

資料來源：N Engl J Med. 2011:365:62-70. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1012926
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[臨床藥學] 抗生素通過血腦障壁 (BBB)大表，過不過很重要喔

April 13, 2016, 8:42 pm
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血腦障壁 (簡稱BBB)是防止外來物質進入腦部的重要關卡，所以大部分的藥品也會被他攔下。

如果受災地不在腦部就算了，如果在腦部，那遠水救不了近火還真的讓人火大了。

快來看超常被問的抗生素過血腦障壁表↓↓↓



(1) 最左邊：即使沒有發炎，抗生素也可以順利通過BBB，且達到足夠殺菌濃度：像第三、四代cephalosporins類抗生素、metronidazole等。

(2) 中間：發炎時 (血腦障壁的細胞結合會比較鬆) 順利通過，例如常用的penicillin、ampicillin，甚至用來預防腦脊髓膜炎的rifampin等。

(3) 右邊：殘念，即使發炎也沒辦法順利通過，這些不要用喔，包括aminoglycosides類抗生素、benzathine penicillin。

這張圖，真的超常被問，請分享給你 (妳) 的朋友喔～

資料來源：Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8e
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[重症醫學] 新英格蘭醫學期刊：重症兒童延遲靜脈營養減少感染、提早出院喔！ 　

April 13, 2016, 8:46 pm
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今天的新英格蘭醫學期刊上刊登了最新研究結果，

＂延遲 (delayed) 相較於提早 (early) 靜脈營養 (parenteral nutrition)，顯著縮短住院、加護病房時間！＂

到底什麼時候開始靜脈影養，傷透重症醫師、營養師的心，這項研究收納了多達1,440位重症兒童，隨機分派成兩組，延遲 (一週) 靜脈營養，發現：


(1) 住院、住加護病房時間顯著縮短：住院平均縮短1.19天、住加護病房平均縮短1.23天

(2) 新感染率風險顯著降低52% (adjusted OR 0.48)

(3) 死亡率沒有顯著差異

為什麼提早靜脈營養呢？因為早期研究發現，重症兒童在初期缺乏營養素可能增加感染、延長住院時間，但這種「缺什麼，補什麼」後來證明沒有用的例子，在重症真是多不勝數

ASPEN在2009年發佈的重症兒童營養指引中，建議應儘早給予重症兒童靜脈營養，當時並沒有隨機分派研究證實這樣做有什麼好處，現在，指引將因為這項研究而改變了 (推眼鏡)

ASPEN指引 Nutrition Support of the Critically Ill Child 

資料來源：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514762
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[實證醫學] HOPE-3研究顯示，即使沒有心血管疾病，每天一顆Rosuvastatin也可以顯著降低中風、心肌梗塞風險

April 14, 2016, 2:38 am
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臨床問題：沒有心血管疾病史的中風險成人，每天使用Rosuvastatin，可不可以降低血管疾病風險?
研究設計：2x2因子設計的隨機分派研究

P：55歲以上男性或65歲以上女性，沒有心血管疾病，但至少一項心血管疾病危險因子。
I：Rosuvastatin (10 mg QD)
C：未使用Rosuvastatin
O：心因性死亡、非致命性心肌梗塞、非致命中風

心血管系列研究超愛用＂合併終點 (composite endpoint)＂，合併許多看起來相關但又必須獨立的結果。

研究結果：

＂人數多，追蹤時間長達5.5年＂

這項超大型研究共隨機分派12,705位受試者，以＂2x2＂隨機分派後，Rosuvastatin組共6,361位、安慰劑組共6,344位，平均追蹤時間達5.5年。

＂每天使用Rosuvastatin，顯著降低中風、心肌梗塞風險＂

研究結果顯示，每天使用Rosuvastatin (10 mg)，可以顯著降低中風 (30%)、心肌梗塞 (35%)、接受血管成型術 (32%) 風險。但不能顯著降低心因性死亡、心跳停止、心衰竭與有缺血證據的心絞痛。

＂新發生糖尿病風險沒有顯著增加＂

之前一直在吵不停，個人覺得有點無聊的新發生糖尿病 (new-onset diabetes) 風險並沒有顯著增加，兩組差異只有0.1% (HR 1.02)。

這項研究的特點是，受試者組成非常多元，傳統的純高加索人研究已經式微，這項研究的族群組成，多達30%是中國人 (他寫Chinese)，白人只佔20%。相當令人印象深刻。

除了JUPITER研究外，HOPE-3研究提供更多實用的資訊，準備好一天一顆，不用看心臟科醫生了嗎?

JUPITER研究與HOPE-3研究的大比較請見下圖


資料來源：N Engl J Med. April 2, 2016 online publication. http://goo.gl/PNNh6Q
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[臨床藥學] 新基礎胰島素Insulin Degludec (Tresiba)，提供更長更穩定的血糖控制～

April 14, 2016, 11:37 pm
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基礎胰島素 (basal insulin) 已經是胰島素治療糖尿病 (Diabetes Mellitus) 的主軸之一。

隨著科技的進步，藉由六聚合體 (Hexamers) 在皮下組織緩慢分解，延長胰島素的效果。

臨床上常用的基礎胰島素包括：

(1) Insulin Glargine (Lantus)
(2) Insulin Detemir (Levemir)

現在，有更新的選擇，Insulin Degludec (Tresiba)，他的特色是：

＂複六聚合體 (multi-hexamers) 延緩吸收＂

注射到皮下組織後，慢慢的、慢慢的、慢慢的進入血液中，最終作用到胰島素受體。

＂半衰期達25小時，超長效＂

在研究中，Insulin Degludec的半衰期達到25小時之久，相較於Insulin Glargine的12個小時。

＂效果雖長，但安全性高＂

胰島素是非常需要小心的藥品，也是低血糖風險最高的降血糖藥品，Insulin Degludec 平穩的血中濃度，在研究中，發生危險的半夜低血糖 (nocturnal hypoglycaemia) 風險低於Insulin Glargine。

另外一個配方是與GLP-1相似物Liraglutide以固定比例合併 (fixed-dose combination)，稱為Insulin Degludec/Liraglutide (Xultophy)。

在一項大型第三期臨床試驗中，Insulin Degludec/Liraglutide相較於Insulin Glargine，針對血糖控制不佳的第二型糖尿病人，可再顯著下降HbA1c 0.59%。

資料來源：DUAL V研究 JAMA. 2016;315(9):898-907. 

獻上另一張胰島素比較大圖
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[臨床藥學] 紅血球生成素 (erythropoietin) 的功用，貧血病人補充紅血球生成素不可不知的重點！

April 16, 2016, 10:33 pm
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紅血球生成素 (erythropoietin) 是人體奧祕中最奧秘的一環，當紅血球不夠時，帶氧能力會下降 (紅血球的主要功用就是攜帶氧氣)，當腎臟 (kidney) 感受到帶氧能力下降時，就會分泌紅血球生成素．

紅血球生成素的功用包括：

(1) 刺激血球複製 (proliferation)
(2) 促進血球成熟 (maturation)
(3) 命令血球釋放 (release)

 “紅血球生成素讓造血速度增加六倍”

出血或血球不正常破裂時，腎臟分泌的紅血球生成素可以讓造血速度增加六倍，讓人體維持最重要的氧氣供應．

編按：人真的很需要氧氣啊！

“紅血球生成素主要用於慢性腎臟疾病貧血”

慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease, CKD) 是造成慢性貧血的主要原因之一，原因無他，當然是紅血球生成素．

腎功能越差，貧血盛行率越高，殘餘腎功能越糟，貧血越嚴重！

因此，補充紅血球生成素成為治療CKD貧血最主要的方法．

“補充紅血球生成素，應該不疾不徐”

根據KDIGO建議，CKD貧血病人，使用紅血球生成素目標為維持血紅素 (Hb) 低於12 g/dL．
維持在12~13 g/dL可能增加心血管疾病風險．

非透析的CKD貧血病人：Hb高於10 g/dL，不考慮使用紅血球生成素 (因為沒有利大於弊)．

第五期CKD貧血病人：Hb 9~10 g/dL時考慮使用紅血球生成素，維持Hb高於9 g/dL．

編再按：紅血球生成素的使用相當嚴謹，因為研究證據顯示，並不適用的越多越好喔！

資料來源：KDIGO 2012 clinical practice guideline for anemia in CKD. 

“皮下注射紅血球生成素比靜脈注射好”

傳統觀念是皮下 (SQ) 注射的生體可用率 (bioavailability) 比靜脈注射差，但研究顯示，皮下注射紅血球生成素效果更好喔！

資料來源：N Engl J Med. 1998;339(9):578-83.

選擇適當的紅血球生成素、不疾不徐 (別太快調整劑量、配合治療目標、適當給藥時機)、均衡營養 (缺鐵是紅血球生成素效果不好最常見原因) 才是王道．
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[生理學] 報告用大圖：白血球的功能， 你知道嗜鹼性球、單核球在做什麼嗎？

April 16, 2016, 11:12 pm
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血液 (blood) 是人體最珍貴的液體，血液中有三種血球，分別是：

(1) 白血球 (leukocytes)
(2) 紅血球 (red blood cells)
(3) 血小板 (platelets)

其中以白血球最多角色，你知道白血球中的嗜鹼性球 (basophils) 與單核球 (monocytes) 在幹嘛嗎？

“嗜鹼性球與巨細胞最像！”

白血球中以中性球 (neutrophils) 名氣最大，嗜鹼性球到底在幹嗎？他是白血球中的少數民族，結構上與巨細胞 (mast cell) 最像，他們都可以製造並儲存組織氨 (histamine) 及肝素 (heparin)．

編按：肝素？沒錯，就是那個你正在用的肝素，他是人體中自然合成的物質喔！

組織氨與過敏反應有關，可以讓血管擴張；肝素可加速血中脂肪顆粒清除且與免疫反應有關，另外，肝素也與凝血功能有關．

“單核球可以變成巨噬細胞，負責清除外來物”

另一個神秘的血球是單核球，在適當刺激下，他可以變成巨噬細胞，顧名思義，可以吃掉許多的外來物．

“淋巴球是免疫反應最重要的血球”

淋巴球可分為B淋巴球與T淋巴球，B負責產生抗體 (antibody)，負責抗體調控的免疫反應 (antibody-mediated immunity)．

T不製造抗體，他們直接釋放物質摧毀特定細胞，稱為細胞免疫 (cell-mediated immunity)．T細胞的主要對象是病毒 (virus) 與癌症細胞 (cancer cells)，淋巴球不但在血液中，也會儲存在淋巴組織，例如淋巴結 (lymph nodes) 跟扁桃腺 (tonsils)．

人類身體真的很奧妙，但再怎麼奧妙的組織與構造都有出錯的時候，這也是為什麼人類會生病的原因．
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