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[臨床藥學] 放鬆一下，來看抗焦慮藥物作用機轉～

February 4, 2015, 7:13 pm
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氯離子 (chloride ion) 在中樞神經系統裡面扮演＂負面＂的角色，讓你不要那麼焦慮、緊張，當離子通道 (ion channel) 開啟時～氯離子流入細胞內，形成抑制性電位 (IPSP)～

藥物與內生性的GABA都可以開啟離子通道喔！

看看抗焦慮藥物怎麼作用的↓↓↓
 
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[臨床藥學] 考試最愛考！抗生素機轉大揭密～沒看國考少兩分喔！

February 4, 2015, 7:15 pm
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抗生素 (antibiotics) 又多又複雜，人類為了對抗細菌，真的是抓破頭去想～

為了國考，不是，為了醫學的永續發展，跟NEJS複習一下抗生素機轉吧↓↓↓

哪些藥物作用於細胞壁？哪些抑制蛋白質合成？那些針對細菌DNA？這裡都有喔～
 



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[臨床藥學] 急性心包膜炎 (Acute Pericarditis) 的診斷與治療～更新版

February 5, 2015, 9:16 pm
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急性心包膜炎 (acute pericarditis)絕大多數是體質特異性的 (idiopathic)，心電圖異常以廣泛性ST段上升、PR區段下降表現↓↓↓

如果嚴重到心包膜填塞 (cardiac tamponade)，請直接考慮治療性心包膜穿刺，藥物治療以抗發炎藥物為主。秋水仙素 (colchicine) 是治療心包膜炎的新星～

臨床研究中，70 kg以上以0.5 mg BID、70 kg以下0.5 mg QD治療三個月，加上原本的抗發炎藥物，可以顯著降低再發風險喔！



資料來源：N Engl J Med 2014; 371:2410-6. http://goo.gl/lHRdpu

圖片來源：Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e
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[好書報報] 內科學聖經，哈理遜內科學第19版即將上市～

February 5, 2015, 9:19 pm
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吃豆豆長肉肉！過了一年知識也要增長～說到哈理遜內科學，不知道是多少醫學生的痛

別急！因為上下兩冊合起來太重，砸到腳很痛！

哈理遜內科學小知識 (Wiki)

第一版於1950年出版，前五版主編都是Tinsley R. Harrison醫師主編喔！所以後來就稱為哈理遜內科學了～


被譽為是內科學的聖經，至於其他科...

外科學請看Sabiston Textbook of Surgery
心臟科請看Braunwald's heart disease
內分泌請看Williams Textbook of Endocrinology
血液腫瘤請看Hoffman Hematology
免疫風濕請看Kelley's Textbook of Rheumatology
胸腔科請看Fishman''s pulmonary diseases and disorders
骨科請看Campbell's Operative Orthopaedics
腸胃科請看Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease

看不完啦！(新年暴怒)

19版要出囉！請到二手書版拋售18版～

Amazon連結：http://goo.gl/bf8ysK
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[臨床藥學] 重積性癲癇治療流程圖更新版！

February 5, 2015, 9:21 pm
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只要提到重積性癲癇 (status epilepticus)，就會想到1998年刊登在NEJM上的那一張流程圖，太久囉！該更新囉！

提供哈理遜上的新版流程，附帶標示每種抗癲癇藥物的作用時間 (圖中灰色長條)↓↓↓


另補上麻醉、鎮靜藥物的建議劑量喔：

(1) Midazolam 0.2 mg/kg IVB，之後0.1 mg/kg/hr IVF
(2) Propofol 1~2 mg/kg IV (注意血壓！) 之後2 mg/kg/hr IVF
(3) Pentobarbital 5 mg/kg (輸注至少10分鐘)，之後1 mg/kg/hr IVF

資料來源：Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e
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[臨床藥學] 超實用！沒想到，使用Amiodarone該追蹤這些！

February 5, 2015, 9:22 pm
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Amiodarone是心臟科醫師常用的抗心律不整藥物，但Amiodarone的藥物特性，也讓這個藥物有許多一定要追蹤的↓↓↓

因為Amiodarone含碘，這個東西在身體裡面跑來跑去，很容易造成很多問題！所以後來才研發了Dronedarone，他與Amiodarone作用相似，但結構中不含碘～

但人算不如天算，Dronedarone的臨床研究結果不如預期，禁忌症 (contraindications)不知道是適應症的幾倍多！

永久性心房顫動、嚴重心臟衰竭、肝功能異常、併用延長QT段藥物←全部不能用，阿娘威

資料來源：Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e. Chapter. 8
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[臨床藥學] JAMA：抗生素治癒急性支氣管炎 (acute bronchitis) 可以縮短半天咳嗽，但沒有利大於弊～

February 5, 2015, 9:23 pm
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咳～咳～咳～咳了好久，可能是支氣管發炎囉！

各家指引 (guidelines) 都不建議使用抗生素治療急性支氣管炎，但有證據嗎？

今天的JAMA上刊登了一篇文章，收納17項隨機分派研究的系統性綜論 (systematic review) 結果顯示，急性支氣管炎使用抗生素治療：

(1) 顯著縮短咳嗽天數：0.46天、↓36%咳嗽 (NNT 6人)、↓33%咳嗽 (NNT 7人)

(2) 對整體臨床狀況改善無顯著幫助，且顯著增加不良反應風險 (NNH 5人)，主要是腸胃道副作用


看起來沒有利大於弊捏！您會用抗生素治療急性支氣管炎嗎？

資料來源：JAMA. 2014;312(24):2678-9. http://goo.gl/ZNnwk5
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[臨床藥學] 一張圖搞懂惱人的代謝症候群 (metabolic syndrome)

February 5, 2015, 9:32 pm
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代謝症候群 (metabolic syndrome) 被喻為身體裡的定時炸彈，怎麼一張圖搞定複雜的病理生理學呢？請看↓↓↓


第一步　隨著脂肪組織堆積，跑出來的游離脂肪酸 (free fatty acid; FFA) 會引發發炎反應 (因此圖中C反應蛋白升高)，同樣可能誘發許多發炎相關物質，包括TNF-alpha、IL-6等等，都進一步加強發炎反應。

第二步　肝臟試放VLDL，好膽固醇 (HDL) 減少、壞膽固醇 (LDL) 增加，高血脂 (hyperlipidemia) 就跑出來了

第三步　肝臟肝糖新生作用釋放葡萄糖 (glucose)，刺激胰島素分泌，也增加胰島素抗性 (insulin resistance)，因此血糖控制不佳

第四步　血管活性增加，許多與鈉再回收的物質，除造成鈉水滯留外，還使得血壓上升

所以說，請記住～游離脂肪酸 (free fatty acid) 就是整件事情的元凶！

資料來源：Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e
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[重症醫學] 用心電圖三秒鐘判斷急性心肌梗塞 (Acute Myocardial Infarction) 位置！

February 5, 2015, 9:37 pm
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好冷啊！一冷，所有的血管感覺縮成一團了啦！這時候辛苦的急診同仁就會忙死了，值班時，如何根據心電圖快速判斷心肌梗塞位置呢？先來看看恐怖的下壁梗塞 (inferior myocardial infarction)↓↓↓

(1) ST段上升III大於II且鏡像導程 I、aVL ST段下降嗎？如果是，很可能是右冠狀動脈 (RCA)喔！如果否：

(2) I、aVL、V5 6 ST段上升且V1、2、3 ST段下降嗎？如果是，那左迴旋支 (LCX)的可能性大增喔！

(3) V1、V4R ST段上升嗎？如果是，請小心右心梗塞，這時候，病人會對前負荷 (pre-load)變化十分敏感，很容易掉血壓喔！

比起恐怖的下壁梗塞 (inferior myocardial infarction)，前壁梗塞 (anterior myocardial infarction)更是致命啊！如果不能即時判斷出來，那就不是開玩笑的囉↓↓↓

(1) V1 ST段上升超過2.5 mm或Q波RBBB：左前降支近端梗塞

(2) II III aVF ST段下降超過1 mm：左前降支近端梗塞

(3) II III aVF ST段下降小於1 mm或上升：左前降支遠端梗塞


直接下載圖片存在手機裡面～隨時拿出來用喔！

資料來源：N Engl J Med 2003; 348:933-40. http://goo.gl/MLgDUc
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[EBM] 如何選擇固定效應模式 (fixed effect model) 與隨機效應模式 (random effects model)？

February 5, 2015, 10:05 pm
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講到統計，天就黑一邊，但是不講清楚，同樣的問題又會重覆發生！如果您也被這個問題困擾許久請一定要看↓↓↓

在綜合分析 (meta-analysis) 裡，研究者們會決定要併還是不要併？但很少有人提出要併或不併的理由～

曾有研究分析決定＂不合併＂個別研究結果的原因：
因為我們深怕把蘋果跟香蕉混在一起，變成綜合果汁，所以許多研究者決定不把個別研究合併起來～

但是如果一旦決定合併，選擇＂適當＂的合併方法，則是整個過程的關鍵！

一般我們會使用固定效應 (fixed effect) 或隨機效應 (random effects) 模式合併研究結果，這兩種模式的差異在於＂理論假設不同＂

固定效應假設估計的是單一真值，隨機效應假設估計的真值呈常態分佈 (normal distribution)

兩種模式的差異，除了假設外，就是＂權重＂分派比重不同
隨機效應模式在計算權重時 (這裡以變異數倒數法 inverse variance為例) 多了研究之間的變異數 (variance)，所以數學跟我一樣＂爛＂的，應該可以瞭解為什麼大家常說：

＂隨機效應模式會給比較小的研究比較高的權重＂

如何選擇模式呢？如果沒有超強的＂信念＂(堅持認為這些研究超級像)，請愛用隨機效應模式，因為，符合固定效應模式假設的狀況，在真實世界裡很少存在！


注意！研究中常用統計異質性 (statistic heterogeneity) 來決定要用哪一種模式，這是很危險的，因為目前使用檢定統計異質性的方法，都跟阿罵的老花眼鏡一樣，拿下來就看不到囉！

統計檢力 (statistic power) 很差！經常是有異質性但看不出來，所以別那麼快就下決論：

＂因為I2 = 0%，所以有統計同質性＂ 

不信你算一下I2的95%信賴區間就知道了，保證你流眼淚 (太開心)

結論：瞭解模式背後的意義，比會按鍵盤算統計重要太多！
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[臨床藥學] 一張圖告訴你小感冒為什麼有這麼多症狀？

February 6, 2015, 8:24 pm
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寒流發威！最近真的很冷吧！身旁很多人都感冒了～到底什麼是感冒？跟流感有什麼差別？來看看感冒為什麼那麼多症狀吧！

感冒 (common cold) 是病毒引起的，最常見的是：

(1) 鼻病毒 40~50%
(2) 流行性感冒病毒 25~30%
(3) 冠狀病毒 10~15%
(4) 腺病毒 5~10%

所以流行性感冒病毒引起的＂流行性感冒 (influenza)＂是裡面的一支喔！

其中，禍首症狀就是流鼻水～流鼻水會加重鼻塞，也會惡化咳嗽，一整個惡性循環，顯著影響我們的戰鬥力↓↓↓



所以仔細觀察一下，您的感冒症狀是不是先從喉嚨痛開始，接著流鼻水、鼻塞，最後開始狂咳呢？

感冒的治療，除流行性感冒可以使用抗病毒藥物 (克流感、瑞樂沙) 之外，其她絕大多數都是症狀治療，不需使用抗生素喔！

資料來源：Goldman's Cecil Medicine, 24e
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[重症醫學] 一張圖搞清楚血管內瀰漫性凝血 (disseminated intravascular coagulation)，附診斷小技巧

February 11, 2015, 1:01 am
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加護病房裡面很討厭幾各與＂C＂有關的關鍵字，包括：

CPR→很累
DIC→很煩
CBC→自己抽
每日C→送你喝

今天來看怎麼用一張圖搞清楚血管內瀰漫性凝血↓↓↓

刺激出現後，誘發組織因子 (tissue factor) 釋放，接著拼命栓塞，過度栓塞把原料都用完了，造成血小板低下、凝血因子缺乏

接著就是恐怖的出血，整個狀況開始失控，如果沒有適當處理，就是多重器官衰竭跟大量出血而赴黃泉

實驗室檢驗診斷上，請注意高 (PT/aPTT、D-dimer、FDP)跟低 (血小板、fibrinogen)

＂C＂還真的蠻討厭的～

資料來源：Goldman's Cecil Medicine, 24e
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[臨床藥學] 沒有食道，贏了胃又如何？您不知道的！可能傷害食道的藥物～附預防藥物引起食道傷害小訣竅

February 11, 2015, 1:02 am
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ㄟ！藥師，這個藥會傷胃嗎？

這個在我們執業生涯出現無數次的問題，對我們並不難，但～

ㄟ！藥師，這個藥會傷食道嗎？

這...可能就要想一下了！畢竟我們跟食道沒麼熟啦！

趕快來看哪些藥物可能傷害食道吧！畢竟，沒有食道，贏了胃又如何呢？↓↓↓
資料來源：Goldman's Cecil Medicine, 24e
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[臨床藥學] 阿斯匹靈 (Aspirin)、保栓通 (Clopidogrel) 抗血小板凝集藥物作用機轉完全攻略！

February 11, 2015, 1:04 am
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我老是搞不清楚兩件事情，一是凝血因子連來連去，再來就是複雜的血小板到底怎麼凝結。

Aspirin、Clopidogrel、Dipyridamole、Tirofiban、Abciximab這些藥物到底作用在哪裡？

請看我們的一鍵下載，不是！是完全攻略↓↓↓

資料來源：Goldman's Cecil Medicine, 24e
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[臨床藥學] 春節出國請注意！美國加州麻疹 (measles) 疫情升溫中～

February 11, 2015, 1:07 am
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要過年囉！有沒有出國計畫呢？(沒有...嗚...)

如果您春節計畫去美國，請注意加州洛杉磯的麻疹疫情逐漸升溫中！

麻疹 (measles) 不是德國麻疹 (rubella) 也不是蕁麻疹 (urticaria) 啦！

麻疹病毒是一種RNA病毒，有超強傳染力，透過飛沫、空氣傳播，沒有接種疫苗的情況下，將近90%的接觸者可能被感染～(驚)

典型的麻疹症狀類似一般病毒感染，比如說發燒、頭痛、肌肉痛、倦怠等，但麻疹的特徵是：

(1) Koplik spots：口腔內黏膜發炎性病灶，會有群聚的白點

(2) Measles rash：顧名思義，麻＂疹＂囉！通常在一般般症狀出現後2~6天開始出疹，出疹這一段時間也是感染力最強的時候

這個疹從頭到軀幹、四肢，通常在第四天就會遍布全身了！

★★★預防麻疹請接種MMR疫苗★★★

Q MMR疫苗可以預防哪三種疾病？

A 麻疹、腮腺炎、德國麻疹

Q 沒有接種過該怎麼辦？

A 6~11個月嬰兒應接種一劑，12個月以上兒童應接種兩劑喔！

資料來源：美國疾病管制管理局 (CDC)
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[臨床藥學] 報告用大圖：來複習急性腦膜炎治療流程吧～

April 2, 2015, 11:06 pm
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什麼！春假都要值班！先別怨嘆了，為了讓我們的頭腦維持青春，來複習急性腦膜炎 (acute meningitis) 的治療流程吧！



急性腦膜炎顧名思義是一種腦膜發炎的疾病，成因非常多，最常見為感染 (infection)，舉凡細菌、黴菌、病毒、原蟲等，都可能是造成腦膜炎的元凶。

一旦有典型症狀 (發燒、頭痛、脖子僵硬)，到了急診室後，第一個問題是有沒有顱內壓力過高的危險因子？包括：

(1) 免疫功能低下/器官移植病人
(2) 中風、有團塊病灶 (mass lesion)或中樞神經感染病史
(3) 新發生的癲癇
(4) 顱內壓過高症狀/病徵：視乳頭水腫、意識狀況改變、局部神經功能缺損 (尤其是第六對腦神經)

如果有上述危險因子，請先進行血液培養，然後投與類固醇 (dexamethasone)、經驗性抗生素。

如果沒有，請先進行血液培養及腰椎穿刺，取得腦脊髓液 (CSF)化驗。

如果CSF革蘭氏染色陽性，請根據染色結果 (陽性、陰性、球菌、桿菌)決定抗生素治療。

例如染出革蘭氏陰性菌，vancomycin就可以停掉囉～

★類固醇的功能在於：減少發炎反應，發炎反應可能造成更可怕的後果，包括大腦水腫 (cerebral edema) 甚至是腦疝 (herniation)★

這樣腦子有沒有活絡起來了呢？

參考資料：Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Ed.

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[臨床藥學] 癌症標靶治療藥物 (HER2、EGFR) 作用機轉揭密～

April 7, 2015, 5:31 am
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保密防諜，人人有責，HER2、EGFR等縮寫，在癌症領域在常見也不過，針對這兩個重要機轉的標靶治療藥物也非常多，今天要＂洩密＂的對象就是哪些藥物＂涉案＂呢？


根據調查，以下為嫌疑犯：

(1) 針對HER2的單株抗體：trastuzumab (Herceptin)

(2) 針對EGFR的單株抗體：panitumuman (Vectibix)

(3) 抑制受體結合：pertuzumab (Perjeta)

編註：生長因子受體結合後會引發下游訊息傳遞，因此阻斷受體結合也是一個梗喔～

(4) 抑制磷酸酶活化：gefitinib (Iressa)

看似天衣無縫的抑制，總有一疏，癌症細胞也不是吃素的，總是會發展出抗藥性機轉
PTEN的功能喪失，會讓下游與血管新生 (angiogenesis) 有關的訊息傳遞，在即使沒有生長因子受體活化的指示下，也可以爆走，打趴作用在上游的藥物＂們＂。

人類終將戰勝癌症細胞，但...不是現在。
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[無法分類] 請支持難得的本土醫療劇：麻醉風暴 (Wake Up) 有雷

April 7, 2015, 5:40 am
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前幾天，走過路過還好沒錯過，看到網路上在討論「麻醉風暴」這檔連續劇～



喚起了好久好久以前看「大醫院小醫師」、「白色巨塔」的回憶，本土製作的雖然沒有「Dr. House」、「ER」那樣的犀利，但本土製作的超有親切感。

畢竟相同的語言、類似的場景，更能引起觀眾的共鳴吧！

故事環繞在超ㄍ一ㄥ的麻醉科醫師、帥氣 (騎重機) 的精神科醫師、想要揭開內目的保險業務員、跟永遠怪里怪氣的院長之間

編按：真的！醫療劇裡面的＂院長＂都要怪里怪氣的，詳請請見「醫龍」、「白色巨塔」

前半段是以麻醉過程中引發惡性高熱 (malignant hyperthermia) 為事件開端，大家當然都是推、拖、拉，詳細的劇情就留待各位觀賞囉～

編按II：為什麼會看到這部片呢？因為第二集有一幕剛好出現NEJS的網站 XD～



麻醉風暴FB：https://www.facebook.com/PTSWAKEUP
第一集試播：http://goo.gl/5aHBWF
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[無法分類] 愚人節：古人說，一天一顆蘋果，就不用看醫生，證據顯示：你想太多～

April 7, 2015, 5:47 am
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這句話＂An apple a day, keeps the doctor away＂應該是我唯一會的英文諺語 (別羨慕我)，為了這句諺語，我媽不知道逼我吃了幾顆蘋果。

最近刊登在JAMA Intern Med上的一篇研究，讓我趕快拿給我媽看...



這項斷面性研究 (cross-sectional study) 針對美國8,728位18歲以上成人進行飲食問卷調查。

主要要看的是這些愛吃蘋果的人們，就診、住院、用藥 (以開立處方箋代表) 的機率會不會比較低？

研究結果發現：校正前，每天至少吃一個蘋果的人們，就診次數顯著較少 (降低5.1% P=0.03)，但校正後，就診次數差異就不顯著了 (OR 1.19, 95% CI 0.93-1.53)

其他包括住院、領藥等，雖然看起來比較少，但都沒有達到統計上顯著的水準。

這項研究最有趣的，連蘋果＂大小＂都列入次組分析 (subgroup analysis)，分析顯示，吃小的蘋果 (小於149公克)、中的蘋果 (149~181公克)還是大的蘋果 (大於223公克)，並不會顯著影響就診次數、住院機率，但會顯著影響吃藥的機會。

簡單說，在這項研究中，吃的蘋果大小，會影響吃藥或不用吃藥捏～

★以下戳爆★

當然，吃芝麻一定會掉燒餅，凡研究就沒有完美的，回溯記憶偏誤 (recall bias)、影響因子 (confounding factors)等等等，都削弱這項研究的證據品質 (quality of evidence)。

愛吃蘋果的請繼續吃，不愛吃被逼著吃的，請把這篇＂paper＂留在身邊～XD

資料來源：JAMA Intern Med. Published online March 30, 2015. http://goo.gl/N0Bi5g

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[臨床藥學] 抗生素 (antibiotic) 與困難梭狀芽孢桿菌感染 (CDI) 的關係～

April 20, 2015, 7:10 am
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從小時候念藥理學、治療學、臨床藥學時，老師告訴我們抗生素可能會增加什麼＂困難＂什麼＂菌＂的風險...

事實上，我沒有一次一口氣念出來這株細菌的全名...(這是事實！)

開場白結束，CDI (Clostridium difficile)←還是抗拒念中文，是院內感染的要角，除高齡、住院/長照機構外，使用抗生素是廣為人知的危險因子。

但...你知道哪些抗生素特別容易引起CDI嗎？哪些比較不會呢？

趕快看NEJM的大圖↓↓↓

 為什麼抗生素會增加CDI風險呢？古老的傳說是因為殺死其他腸道細菌，導致腸內菌叢不平衡，因此，增加CDI風險。

這個理論並非完美，因為很弔詭的，用來治療CDI的抗生素metronidazole也可能增加CDI風險，雖然並不常見 (弄得我好亂阿！)

除了廣為人知的危險因子外，這個禮拜刊登在NEJM的文章說，發炎性腸疾病 (IBD)、器官移植、接受化療、慢性腎臟疾病、暴露感染者，都會增加CDI風險喔！

資料來源：N Engl J Med 2015; 372:1539-48. http://goo.gl/QEtlNt
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