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[EBM] 統合分析:固定效應與隨機效應模式 (Meta-analysis: Fixed Effect Model and Random Effect Model)

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★學習目標 (learning objectives):在喝完這半杯咖啡的時間後,你將會知道:

(1) 什麼是固定效應模式?隨機效應模式?

(2) 兩種模式的差異?

(3) 如何選擇適合的模式?

開始囉!

[名詞解釋]統合分析 (meta-analysis) 是將"相同臨床問題""不同研究結果"合併在一起的"統計方法"

傳統上 (對機率學派來說),有兩種合併不同研究結果的"模式 (model)",分別是:

(1) 固定效應模式 (fixed effect model)

(2) 隨機效應模式 (random effects model) 常常會漏掉那個"s"請特別注意別寫錯了!


差異在於

(1) 假設 (assumption) 不同:固定效應模式顧名思義,認為我們在估計的是一個共同真值 (common true value),而隨機效應模式認為這一個共同真值呈常態分佈 (normal distributed)


(2) 權重 (weight) 分派方法不同:固定效應與隨機效應模式,在"計算"上的差異為:

固定效應模式:只有研究差異 (within study variance),因為是固定真值阿!

隨機效應模式:同時考慮研究內、研究差異 (between studies variance),因為固定真值成常態分佈阿!

以最常用的變異數倒數 (即是最基本的"inverse variance"法) 作為權重為例,樣本數目越大、變異數越小、變異數的倒數 (就是權重) 當然就越大,搞定收工!


(3) 如何選擇適當的模式?

根據Higgins大師:模式選擇取決於我們對這些研究是否共享一共同效應的期望 (expectation),以及我們進行分析的目標 (goal)

所以,基本上這是個"信念"的問題,不是什麼統計異質性大不大?天氣好不好?心情Hi不Hi的問題~

什麼時候選擇固定效應模式:

可能性一:我們"相信"這些研究在功能上都是相同的,例如藥廠以幾乎相同的研究設計 (包括受試者特性、藥物、追蹤等等) 重複驗證

可能性二:我們的"目的"是要在特定族群中統合研究結果,也沒想過要應用在其他族群上

所以基本上,以"信念"來說,鮮少狀況適合固定效應模式

(4) 為什麼不建議用"統計異質性"來選擇模式?

這一點不知道被問過幾千幾萬次,答案在於您瞭不了解"統計異質性" 在幹嘛?

原因一:模式選擇應該根據"信念"而非某一統計結果

原因二:統計異質性 (statistic heterogeneity) 的假說檢定,檢力 (power) 通常很爛!也就是說,經常有異質性但沒看出來,所以這句話有問題的機率超高:

"因為統計異質性很低,所以選擇固定效應是合理的!"

原因三:如果研究間變異數為零 (Tau2 = 0),那固定效應模式計算出來的結果與隨機效應模式會一模一樣 (因為就沒有研究間變異了阿!) 那那個時候你也不用擔心選擇什麼模式囉!

這樣對於固定效應及隨機效應模式有比較清楚了吧!觀念正確更重要喔!

參考資料:Introduction of Meta-analysis Chapter 13.

[重症醫學] 值班必備!三秒判斷致命的前壁心肌梗塞!

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比起恐怖的下壁梗塞 (inferior myocardial infarction),前壁梗塞 (anterior myocardial infarction)更是致命啊!如果不能即時判斷出來,那就不是開玩笑的囉↓↓↓



(1) V1 ST段上升超過2.5 mmQ波RBBB:左前降支近端梗塞

(2) II III aVF ST段下降超過1 mm:左前降支近端梗塞

(3) II III aVF ST段下降小於1 mm上升:左前降支遠端梗塞

直接下載圖片存在手機裡面~隨時拿出來用喔!

資料來源:N Engl J Med 2003; 348:933-40. http://goo.gl/MLgDUc

[重症醫學] 值班必備!三秒判斷恐怖的下壁心肌梗塞!

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好冷啊!一冷,所有的血管感覺縮成一團了啦!這時候辛苦的急診同仁就會忙死了,值班時,如何根據心電圖快速判斷心肌梗塞位置呢?先來看看恐怖的下壁梗塞 (inferior myocardial infarction)↓↓↓


前壁心肌梗塞在這裡喔→值班必備!三秒判斷致命的前壁心肌梗塞!

(1) ST段上升III大於II且鏡像導程 I、aVL ST段下降嗎?如果是,很可能是右冠狀動脈 (RCA)喔!如果否:

(2) I、aVL、V5 6 ST段上升且V1、2、3 ST段下降嗎?如果是,那左迴旋支 (LCX)的可能性大增喔!

(3) V1、V4R ST段上升嗎?如果是,請小心右心梗塞,這時候,病人會對前負荷 (pre-load)變化十分敏感,很容易掉血壓喔!

趕快偷偷存下來,值班一定會用到的~

資料來源:N Engl J Med 2003; 348:933-40. http://goo.gl/MLgDUc

[無法分類] BMJ耶誕特集:任天堂別打太多,可能引發任天堂炎 (nintendinitis)

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小時候 (自爆年齡) 小編也曾打任天堂打到大拇指脫臼!那時候真的是痛到哭...爸...

這一期的BMJ上,研究者進行了一項系統性綜論,共收納38篇刊登於醫學期刊上的報告

各式各樣的傷害還真不少,小從扭傷、拉傷、肌腱炎,大到癲癇發作,還好沒有傳出死亡病例啦 (是被昇龍拳打到嗎?)

之後應該做個"手遊"的研究報告囉!很少人在打任天堂了啦!

資料來源:BMJ 2014;349:g7267. http://goo.gl/1EnwjV

[無法分類] BMJ耶誕特集:臨床研究的縮寫越來越爛!且幾乎都是心臟科的啦!

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BMJ到了歲末都會推出耶誕特集,跟傳統冷冰冰的臨床研究不同,今天我們來看令人頭痛的臨床研究縮寫!

您知道有"ABC"、"ABCD"、"ABCDE"研究嗎?天啊!這些臨床研究的縮寫就跟謎一樣難懂啊!

研究者們收集了2000年到2012年共2,737種臨床研究縮寫,利用"客觀"的條件分析了一下,列出十大最佳與最爛的縮寫↓↓↓

心臟科醫師似乎對於這些縮寫最為熱衷,但過去十年來,這些縮寫的品質越來越爛

例如EXAMINE、RECOVER、INSPIRE,都打入菜市場名的行列囉!

資料來源:BMJ 2014;349:g7092 http://goo.gl/y1Ylql

[臨床藥學] 腦室裡沒有~不是!是熱病裡沒有,腦室內注射抗生素建議劑量~

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書到用時方恨少的梗又來了~為了減少葉黃素用量,不用再翻熱病囉!因為這個梗裡面沒有~

腦膜炎 (meningitis) 在不常見的情況下可能會用到腦室內注射抗生素這一招,NEJS都幫您準備好囉↓↓↓



請注意!腦室內注射都不可以使用含有防腐劑的溶液,儘量以NS (normal saline)或SWFI (Sterile Water For Injection)稀釋後注射喔!

資料來源:Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. http://goo.gl/tSbjhW

[重症醫學] 顱內出血病例快速增加,喚回失去的記憶,顱內高壓 (IICP)的治療~

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有很多可能會造成顱內出血,例如薑母鴨吃太多爆血管、太冷騎車犁田創傷性顱內出血、世間情之罹患腦瘤等~

冬天真的是顱內出血高峰期,複習一下顱內高壓 (increased intracranial hypertension) 的治療吧↓↓↓
三大方針:
(1) 直接降低顱內壓
(2) 消腫,尤其是腦腫瘤、腦膿瘍等
(3) 直接提升平均動脈壓

★趕快分享給腦壓太高的朋友喔!

ㄟ~我開玩笑的,別當真喔!

資料來源:Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e

[臨床藥學] 類風濕性關節炎的全身性表現~

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別誤會!類風濕性"關節炎"不是只有關節出問題喔!


你以為類風濕性關節炎 (rheumatoid arthritis) 只會好發在關節嗎?那就錯囉!自體免疫疾病 (autoimmiune disease) 可能同時侵犯全身好多地方~

看一下類風濕性關節炎的全身性表現吧↓↓↓

資料來源:Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e


[無法分類] 舌尖上的雷諾氏症 (Raynaud's disease)

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這幾天很冷吧!有沒有感覺手腳冰冷呢?雷諾氏症 (Raynaud's disease) 是一種血管痙攣 (vasospasm),好發於肢端,例如手指、腳指~

每當發作時,就會有一節變成白的~因為缺血...

可是您有看過發作在舌頭的嗎?NEJM上一張病例照片是一名日本女孩,她自拍發作時的照片,舌頭前端整個白掉 (隨便吐出來應該會嚇到人吧!)


別緊張喔!手腳冰冷不是都是雷諾氏症啦!那只是人體遇冷時將血液保留在重要器官的自然反應喔~

資料來源:N Engl J Med 2012; 366:e12.

[臨床藥學] 低血糖 (hypoglycemia) 回饋機轉~

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昨天才剛提過藥物可能造成低血糖 (hypoglycemia),今天打鐵趁熱,複習一下人體怎麼對付低血糖的!


Q1低血糖時,哪些荷爾蒙會增加呢?

(A) 升糖素
(B) 腎上腺素
(C) 胰島素
(D) 正腎上腺素
(E) 乙醯膽鹼

Q2低血糖時,會有哪些回饋機制呢?

(A) 促進進食
(B) 促進糖質新生
(C) 糖質新生原料變多
(D) 減少葡萄糖清除
(E) 以上皆是

快速複習!下次查房時就可以...好好表現一下囉!

資料來源:Harrison's principles of internal medicine, 18e

[臨床藥學] 非癌病人使用Tramadol顯著提高低血糖住院風險!?

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下列哪些藥物/物質可能增加低血糖風險?

A. Atenolol
B. Alcohol
C. Fluoroquinolones
D. Tramadol
E. 以上皆是

現在,Tramadol可能也會被放進藥物引起低血糖的清單中了~根據刊登在JAMA Intern Med的巢式病例對照研究 (nested-case controlled study)結果:

P: 非癌疼痛病人
E: Tramadol
C: Codeine

造成低血糖住院(代表具臨床意義的低血糖)風險顯著增加


但還是有很多細節部分有待全民查證,包括機轉?只有tramadol會,其他同樣作用在mu受體的藥物不會嗎?但,多一份注意總是好的喔~

資料來源:JAMA Intern Med. Published online Dec. 08, 2014. http://goo.gl/DN6jY7

[重症醫學] 昏迷(coma) 診斷流程完全攻略~2014年最新版!

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昏迷 (coma) 是住院醫師最常出現的急症,不是!是最常遇到急症第二位 (第一位是來看感冒的)~

這個禮拜的Lancet上刊登了一篇"可逆性昏迷的評估與治療"綜論 (review) 內容精彩絕倫~

火速送上診斷流程完全攻略↓↓↓

資料來源:http://goo.gl/fqzfZz

[臨床藥學] 2015年新版藥品懷孕分級大圖解~

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美國食品藥物管理局 (FDA) 12/3 宣布PLLR (Pregnancy and Lactation Labeling Rule) 最終版~

宣布自2015年6月30日後 (也就是7月起) 啟用新的藥品仿單標示,沿用幾十年的藥品懷孕分級 (A B C D X) 將走入歷史~

取而代之的是文字資訊,包括懷孕暴露註冊試驗 (pregnancy exposure registry) 資料、懷孕風險摘要與臨床考量等↓↓↓



美國婦產科醫學會 (ACOG) 立刻發布聲明大贊FDA早該廢了這套系統,因為A B C D X系統除了X級不會有人用之外,其他的分類實在是雞肋~(嗯)

準備好習慣新系統了嗎?還是...A B C D X比較好呢?

FDA聲明:http://goo.gl/YhI12J
ACOG聲明:http://goo.gl/cxA4Os

[重症醫學] 這個病人應該作血液培養嗎?

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這個問題早就已經列入許多住院醫師口袋的那一張大抄了,發燒病人到了急診,要做血液培養嗎?

JAMA上一篇診斷型系統性綜論 (systematic review) 替各位處理了這個問題↓↓↓


(1) 這位病人菌血症 (bacteremia) 的檢驗前風險 (pretest probability)有多高?

(2) 如果有發燒加上冷顫 (chills),菌血症風險大增喔~

(3) 如果未符合SIRS兩項以上標準,則幾乎可以排除菌血症的可能性

加上血液培養有一定的汙染率 (偽陽性),可能會進行許多不必要的檢驗喔!

資料來源:JAMA. 2012;308:502-11. http://goo.gl/SWcZBx

[臨床藥學] ALK抑制劑Crizotinib (Xalkori) 相較於標準化學治療,可顯著延長PFS~

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時間過得很快,去年才剛報導過Crizotinib 可以顯著延長非小細胞肺癌 (NSCLC) 病人未惡化存活時間 (PFS),今天的NEJM上刊登了另一項更有意義的研究結果~

PROFILE 1014研究,是一項第三期隨機分派、開放標記 (一組口服藥品、另一組靜脈注射傳統化療)臨床研究:

P: 過去未接受治療的ALK陽性後期NSCLC病人
I: Crizotinib 250 mg BID
C: pemetrexed 500 mg/m2 + cisplatin或carboplatin
O: PFS、OS (整體存活)、反應率、生活品質、副作用

研究結果顯示↓↓↓

Crizotinib可顯著延長PFS (10.9與7.0個月),但未顯著降低整體死亡風險 (hazard),且crizotinib相較於傳統化學治療,可顯著改善肺癌症狀及問卷測量之生活品質 (注意!開放標記)

除了荷包重大負擔外,NSCLC的治療已經走向新的紀元~

參考資料:N Engl J Med 2014; 371:2167-77. http://goo.gl/a3y7AC

[臨床藥學] 鋯化鈉 (Sodium Zirconium) 可以有效治療高血鉀~

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你一定沒有聽過這個像韓國名字的藥物吧!鋯化鈉~

這是一種離子交換樹酯 (exchange resin),可以用來交換"鉀離子"~

這一期的JAMA上刊登了一篇隨機分派研究,結果顯示,這個藥物可以快速下降血鉀,24小時內,84%病人的血鉀濃度可以回復正常↓↓↓


之後一個月內,跟安慰劑比較,鋯化鈉仍然可以有效治療高血鉀喔!

貼心提醒:高血鉀可能危及生命,治療方法眾多,不能只靠離子交換樹酯喔!會...死...人...

資料來源:JAMA. 2014;312:2223-33. http://goo.gl/oyaEeG

[臨床藥學] 藥物引起的高血鉀 (hyperkalemia),腎小管再一發!

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Q 下列哪些藥物可能造成高血鉀?

(1) Heparin
(2) NSAID
(3) ARBs/ACEIs
(4) Tacrolimus
(5) Trimethoprim

如果您沒辦法一秒回答,趕快看下圖喔↓↓↓


資料來源:N Engl J Med 2004; 351:585-92. http://goo.gl/Cmw5mL

[臨床藥學] 秋水仙素 (colchicine) 的作用機轉~

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這兩天真的是急凍阿!隨著氣溫下降,痛風發作病人越來越多,治療急性痛風幾乎都會用到的"秋水仙素 (colchicine)"到底是怎麼作用的呢↓↓↓


秋水仙素的作用很多,但基本上多與抗發炎有關,傳統上的"吃到拉肚子"這招,目前已經不太建議囉!

根據ACR (American College of Rheumatology)指引,急性發作時的建議起始劑量為

(1) 1.2 mg (或1.0 mg)
(2) 1小時後0.6 mg(或0.5 mg)
(3) 12小時後0.6 mg(或0.5 mg)

→如何預防痛風呢?

維持理想體重
避免激烈運動 (運動並非萬靈丹喔!)
維持適量飲水
減少使用高嘌呤的食物
減少飲酒

[臨床藥學] 疼痛性神經病變 (painful neuropathy) 藥物治療整理表

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疼痛性神經病變 (painful neuropathy) 那種又痠又抽又痛又麻的感覺,真的很討厭!

治療疼痛性神經病變的藥物有夠多~快來看整理表↓↓↓
這些藥物有沒有效呢?請看:

資料來源:Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e

[臨床藥學] 你知道V2受體拮抗劑 (V2-receptor antagonist) 的作用機轉嗎?含Tolvaptan (Samsca) 跟Conivaptan (Vaprisol) 建議用法

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V2 (vasopressin 2) 受體?這是什麼?V2受體在集尿管 (collecting duct) 上就像是抽水幫浦~負責將水分再回收~

抑制V2受體就可以阻止水分回收,對於高體容積性低血鈉 (hyponatremia),例如心臟衰竭、腎病症候群 (nephrotic syndrome)、肝硬化 (cirrhosis) 等,可以協助矯正低血鈉喔!

這類藥品包括:

- Tolvaptan (Samsca) 核准用於低血鈉,15 mg PO QD開始,至少24小時後可視反應增加到30 mg PO QD,最高日劑量60 mg
- Conivaptan (Vaprisol) 核准用於低血鈉,20 mg IV (靜脈輸注) 至少30分鐘,之後24小時內輸注20 mg (1.7 mg/hr)



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