今年的美國心臟醫學會 (ACC/AHA) 年會上，狂掃所有媒體目光的，就是最新版的高血壓指引，其中，最令人注意的是「下修高血壓的標準」。
雖然不是「全世界」都認同這樣的建議，但今天的重點不是它，而是這一次指引的更新，幫我們好好複習了一下各種降血壓藥品的優缺點。
這麼多降血壓藥品到底該怎麼用？應該注意什麼，請看整理表格：
▲最新指引對於利尿劑的建議。
ACC/AHA上一版的高血壓治療指引已經是2003年的事了，當時的指引是JNC7，我們整理了以下不同版本的指引：
JNC7 (2003)：goo.gl/2Y8157
JNC8 (2014)：goo.gl/y6uTNv
2017年版的指引，對利尿劑的評語是：
(1) Thiazide利尿劑：偏好使用chlorthalidone，因為效果比較長，研究顯示可以降低心血管疾病風險。
(2) Loop利尿劑：建議用於心衰竭或慢性腎臟疾病病人 (因為利尿效果較好，降壓效果也較強)。
(3) 保鉀利尿劑、醛固酮拮抗劑：大部份用於對治療反應不佳的高血壓，或原發性醛固酮過高。
對ACEI/ARB或直接腎素抑制劑 (direct renin inhibitor, DRI) 的評語是：
(1) DRI不要與ACEI 或 ARB併用，原因是在「ALTITUDE研究」中，aliskerin (DRI的一種藥品) 與ACEI 或 ARB併用，用於治療糖尿病病人，顯著增加心血管疾病風險。
(2) ACEI、ARB眾所皆知，可能增加高血鉀 (一種電解質異常) 風險，尤其是併用時。
▲DRI曾經如日中天但晚景淒涼。
對鈣離子阻斷劑 (CCB) 與乙型阻斷劑 (BB) 的評語是：
(1) Dihydropyridine (DHP) 類CCB：應避免使用於收縮力不全心臟衰竭。
(2) 非DHP類CCB：因為抑制心跳效果更強，指引建議併免與另一個也會讓心跳變慢的BB併用。
(3) 選擇性BB：除了缺血性心臟疾病 (IHD) 或心臟衰竭 (HF) 一般不建議作為第一線治療藥品。
(4) 非選擇性BB：不意外的建議避免使用於活性氣管疾病 (active airway disease) 例如氣喘 (asthma)。
(5) 同時作用在a與b受體的BB：最有名的就是carvedilol、labetalol，carvedilol偏好用於心臟舒張功能不全的高血壓病人。
▲最新指引對乙型阻斷劑的評語保留。
其他降血壓藥品，這些藥品大多用於特殊狀況，例如直接血管擴張劑，hydralazine常用於黑人人種，因為降血壓藥品較好。
或是作用於中樞神經的a1作用劑，例如clonidine，因為中樞神經副作用多，一般已經作為最後一線用藥，或特殊狀況例如妊娠高血壓時使用，例如methyldopa。
這次美國心臟醫學會的高血壓指引中，引用了許多統合型的證據，例如比較各種降血壓藥品效果的網絡統合分析 (network meta-analysis)。
指引作者們建議第一線用藥為利尿劑 (尤其是thiazide利尿劑)、ACEI或ARB。而要合併治療時，應以第一線用藥為優先組合。
我們曾經做了「降血壓藥品大亂鬥，怎麼合併？怎麼使用？」的圖表，請參考：
美國心臟醫學會發表的指引，一向都是心臟科醫師遵從的指導原則之一，雖然曾經被檢討過不夠根據證據，但這次的指引更新，雖然引用了非常多研究結果。
但在證據整合上，根據JAMA指引評析 (Clinical Guidelines Synopsis)，在指引製作過程與系統性綜論 (systematic review) 的整合上，評析的結果是「差強人意 (fair)」。
資料來源：Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. Published online November 20, 2017.
但藉由指引對這些降血壓藥品的評語與建議，讓我們好好複習了每一種降血壓藥品目前的「定位」。